肺结核诊疗常规

　　一、肺结核诊断

　　（一）肺结核可疑者的筛查。

　　肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

　　（二）诊断依据。

　　根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。

　　（三）诊断流程。

　　1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：

　　（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；

　　（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；

　　（3）胸片；必要时肺CT。

　　2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

　　（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：

　　①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；

　　②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

　　（2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：

　　①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；

　　②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；

　　③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；

　　④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；

　　⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

　　（3）确诊病例

　　①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

　　②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

　　③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

　　3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：

　　（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；

　　（2）结核抗原、抗体检测;

　　（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;

　　（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;

　　（5）痰结核杆菌定量PCR;

　　（6）肺组织活检。

　　4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。

　　二、肺结核治疗

　　（一）治疗地点的选择。

　　1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。

　　2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。

　　3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：

　　（1）存在较重合并症或并发症者；

　　（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；

　　（3）需要有创操作（如活检）或手术者；

　　（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；

　　（5）其他情况需要住院者。

　　（二）治疗方案选择的依据。

　　根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。

　　（三）诊疗过程中的检查检验项目。

　　1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

　　2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

　　3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；

　　4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。

　　5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。

　　6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。

　　7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。

　　8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。

　　（四）治疗方案。

　　1.推荐药物治疗方案：

　　（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。

　　（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。

　　（3）耐多药肺结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。

　　H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。

　　（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

　　（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

　　2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。

　　（五）治疗效果判断标准。

　　1.初、复治肺结核。

　　（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。

　　（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。

　　（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

　　（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。

　　（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。

　　（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。

　　2.耐多药肺结核

　　（1）治愈：符合下列条件之一者：

　　①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；

　　②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

　　（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。

　　（3）失败：符合下列条件之一者：

　　①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；

　　②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；

　　③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。

　　（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。

　　（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。

　　（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。

　　（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。

　　（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。