肺结核与肺癌，你分得清吗？ 肺结核的“厉害”，远超你我的想象

　　肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽、咯血等临床症状，影像上常出现“异病同影”，两者易误诊、误治，误诊率甚至达60%，因此提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能力。

　　成人肺结核的CT特征

　　肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。

　　1、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

　　2、多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。

　　3、多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。

　　4、少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别。

　　5、少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖——干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。

　　6、少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。

　　需强调的是，肺结核的“三多”“三少”一定要全面的、总体的、有机的加以分析运用，不能片面孤立、机械的分割的看待这些特征。

　　周围型肺癌的CT特征

　　周围型肺癌的病理基础是：癌组织发生在细支气管，向周围侵润性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；肺癌有丰富的供血滋养血管，常见“肺血管集束征”；肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流的淋巴结肿大。周围型肺癌CT特征如下：

　　1、孤立性结节及肿块：有别与肺结核病灶，周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，而无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。

　　2、形态欠规则：结节病灶表现为数个结节堆聚，这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶

　　3、边缘欠光滑：主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的；有别于炎症性肿块的边缘毛刺，炎症性毛刺表现较长和稀疏，一般只有二、三条，它是由于炎症慢性过程中，纤维化所致。

　　4、肿块密度及增强：平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值30—50Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差＞30Hu，常见有数支血管与肿块相连(即“血管集束征”)，肺癌肿块少有钙化，偶有钙化，一般量少，呈点状偏肿块一侧。

　　5、肺门及纵隔淋巴结肿大：周围型肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大，并有其解剖引流规律，一侧肺癌，同侧肺门淋巴结增大；右上叶肺癌→右上肺门淋巴结→右气管旁组淋巴结→隆突组淋巴结。右下叶及中叶肺癌→右下肺门淋巴结→隆突下组淋巴结→右气管旁组淋巴结。左上叶肺癌→左上肺门淋巴结→主肺动脉窗组淋巴结→隆突组淋巴结。左下叶肺癌→隆突下组淋巴结→右气管旁及主肺动脉窗组淋巴结。隆突组淋巴结为交通站，可引流至对侧纵隔甚至对侧肺门淋巴结使之肿大。纵隔淋巴结肿大的标准；文献上大多数认为＞15mm为肿大，我院手术病理随访结果：10mm阳性为11.5%，12mm阳性为56.2%，15mm为92.6%，所以有必要把超过≥12mm定为淋巴结肿大标准。

　　有关肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题

　　一、结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别

　　结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：①除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；②不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。

　　二、结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别

　　结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②空洞四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。

　　三、结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别

　　结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一P>致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏。癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。同时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大。

　　结节强化的价值

　　小于或等于15HU：良性可能

　　大于20HU：提示恶性

　　小于20HU：高度提示良性

　　20-60HU：提示恶性

　　大于60HU：炎性结节可能性大

　　3月24日是“世界结核病日”。1822年的今天，德国医学与微生物学家罗伯特·科赫在德国柏林生理学会上宣布发现了结核病病原菌——结核杆菌。今年世界结核病日的主题是“UnitetoEndTB”——社会共同努力，消除结核危害。

　　读者也许会问，难道结核病不像天花、血吸虫病一样，早就被人类征服，甚至消灭了吗？放眼望去，大家周围似乎没有人被传染上结核病。这年头，难道结核病还在地球上肆虐吗？结核病和我们还有“半毛钱”的关系吗？

　　在这里，作为临床医生，我必须大吼一声，有关系！

　　根据世界卫生组织2015年发布的最新《结核病年度报告》，结核病每年致死150万人，首次超越艾滋病，成为世界上致死人数最多的传染病。

　　结核病作为一种易于传播的传染性疾病，中国岂能独善其身？中国结核病每年新发结核病93万人，约占全球结核病新发病数的10%，排世界第三位，同时，中国的耐药结核病数量也排世界前三位，属于30个结核病“高负担”国之一。

　　结核菌可以通过空气中的飞沫传播，只要呼吸，人们就面临着被结核病传染的风险。说到这里，结核病还与你无关吗？

　　今天，就让我们来认识一下结核病。

　　说说结核菌

　　结核病，古称“肺痨”，可以算作是世界上最古老的疾病之一，其历史可以至少追溯到新石器时代。科研人员在埃及4500年前的木乃伊身上就发现过结核菌的痕迹。

　　结核病由结核分歧杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）引起。典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态，在不同环境下还会出现不同的代谢状态。这就给监测痰涂片的医护人员的工作带来了难度，只有经过良好的训练，才能准确辨认出不同形态的结核分歧杆菌。

　　结核分歧杆菌这种小生物，生长缓慢，是需氧菌，适宜生长温度为37℃，普遍的增代时间为14-20小时，和其它一些病菌比起来，繁殖的速度太慢了。但是，结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力也很强，这也是为何结核病虽然流行了千百年，却始终未必人类完全征服的一个原因吧。在阳光直射下，痰中结核分枝杆菌需要经过2～7小时才会被杀死，因此，大家如果有痰，还是不要吐在地上为妙。

　　结核病的传播

　　结核病的传染源往往是排菌的肺结核患者，尤其患者在未获得有效治疗前，细菌活跃生长，最具传染性。绝大多数结核病经呼吸道传播，少数经消化道传播。肺结核患者在咳嗽、大声说话、打喷嚏时将带有结核菌的飞沫排出体外，形成带菌微滴漂浮在空气中，被他人吸入后造成感染。

　　预防结核病最重要的是避免飞沫扩散；不随地吐痰，保持通风，佩戴口罩，勤洗手都是有效的预防结核病的有效措施。

　　人类普遍容易感染结核菌，但是感染后是否就会立即发展成为活动性结核病呢？答案是否定的。

　　世界上约有1/3的人口是结核菌感染者，但是，2014年全世界结核病的新发病人口约为960万人。被结核菌感染并不等于患上了结核病。是什么原因诱发了结核病呢？

　　结核病的发病与机体的免疫状态密切相关，在免疫力好的状态下，结核菌在人体内处于一种休眠状态，并不活跃。一旦人体的免疫力降低，结核菌就容易趁机活跃起来，人也开始发病。

　　因此，结核病发病的高危人群是各类免疫机能较差的人群，包括：AIDS/HIV感染者、器官移植者、血液透析、矽肺、使用肿瘤坏死因子抑制剂者、糖尿病、营养不良、高龄及罹患其他慢性疾病者。其次，生活动荡、过度劳累也是结核病发病的高危人群，比如白领与农民工，虽然看似是两类很少有交集的人群，但平时都工作劳累，饮食休息并不规律，都面临比一般人更大患上结核病的风险。

　　结核病的诊断与治疗

　　结核病的临床表现多种多样，早期症状轻，不典型，容易与其它呼吸系统疾病，如气管炎、肺炎等疾病混淆，经常被忽略而导致就诊延迟。明代的李梃《医学入门》指出肺痨的六大主症为“潮，汗，咳嗽，见血、或遗精，便浊、或泄泻”。

　　普通成人如果患上结核病，全身症状往往表现为午后有低热，体温37.0～38.0℃，乏力、盗汗、食欲不振、体重下降，儿童可有发育延迟，女性可有月经不调。90%以上的结核病会累及肺，也就是大家常说的“肺结核”，结核病变刺激气管、支气管出现咳嗽、咯痰；病变侵蚀血管后可有咯血；累及胸膜时可出现胸痛；当病变广泛，会出现呼吸困难等症状。

　　我国实行结核病初治、复治病人免费诊疗政策，大家大可不必担心费用，如果出现咳嗽、发热等症状两周以上，应该及时去医院就诊。

　　世界上不乏死于结核病的名人，比如英国著名诗人济慈25岁时就死于肺结核。在历史上，结核病几乎是“不治之症”，医生对之几乎“束手无策”，病人也只能“听天由命”。

　　直到二十世纪四十年代，科学家才发明出首个抗结核病药物：链霉素。目前，除了链霉素之外，比较常见的抗结核病药物（一线药物）包括异烟肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平和氨硫脲。对于多数结核病病人来说，只要尊重医嘱，几种药物搭配，按时服药，在六个月的疗程后，结核病就会痊愈。

　　人类自40年代起虽然找到了有效对抗结核病的药物，但结核菌却大大滴“狡猾”，并没有老老实实地束手就擒，而是选择了“变异”，对于结核菌菌株来说，他们避免了全军覆没，但是对于人类来说，这意味着要打败结核病，未来还有很长的路要走。

　　耐药结核病

　　顾名思义，耐药结核病具有抗药性，常见的一线抗结核病药物往往不能有效杀死变异的结核杆菌，会给结核病的治疗增加很大难度。

　　耐药结核病往往是由于缺乏规范化治疗，用药不正确或者不按时服药造成的。比如，许多患者一见症状好转或消失，往往难以坚持六个月按时服药，半途而废，造成复发与转变为耐药结核病。

　　一旦转变为耐药结核病，结核病的治愈率就会大大降低，目前耐多药结核病的治愈率只有60%左右，但治病疗程却要从6个月延长到至少两年。除此以外，治疗耐多药结核病需要使用一线常用药物之外的二线药物，比如卡那霉素，副作用大，价格高昂，治疗效果却大打折扣，无异于放大了病人的痛苦。对于重症结核病及耐药结核病，需要有经验的结核病专科医师根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。

　　耐药结核病病人的传染期长——被传染上的病人会直接患上耐药肺结核——增大了疾病传播的危害性。耐药结核病的“升级版”是广泛耐药结核病，一旦患有广泛耐药结核病，意味着绝大多数一线与二线抗结核药物都不再起作用，病人只能面临“无药可救”的高风险境地，五年存活率低于30%，大大低于目前一般癌症的五年存活率。

　　我国是耐药结核病的大国，耐药结核病患者人数与印度、俄罗斯一道，排名世界前三位。在人类寻找到快速、有效的治疗方法前，一旦耐药性结核病广泛传染，结核病就又会变成人类束手无策的天敌。

　　结核病/糖尿病双重感染

　　除了耐药结核病，大家还需要警惕结核病/糖尿病双重感染风险。

　　数据表明，与未患糖尿病的人群相比，患有糖尿病的人群患结核病的风险是其2-3倍。这是由于糖尿病会削弱人体正常的免疫力，使蛰伏的结核杆菌“苏醒”，从而增加结核病的患病风险。与艾滋病病毒增高结核病的风险达30倍相比，2-3倍的风险并不高，但是世界上的糖尿病患者数量十倍于艾滋病患者数量，再考虑到我国糖尿病患者庞大的基数——全球三分之一的糖尿病患者来自中国，以及糖尿病患者多为老人这一情况，如果疏于防范，结核病/糖尿病双重感染将给无数的家庭带来影响。

　　糖尿病合并结核病时往往不同于一般的肺结核，其发病较急，病情发展快，活动性病变多，易形成空洞，容易被误诊为急性肺炎，肺化脓，延误治疗时机。反过来，活动性肺结核也可加重糖尿病，使血糖升高，不易控制，甚至诱发酮症酸中毒。服用抗结核病药物会对一些常见的降糖药物比如璜脲类与双胍类药物产生影响，不利于药物降糖。因此，双重感染的病人的降糖药物选择面会比较窄，一般只能使用胰岛素降糖。

　　结核是一种长期慢性消耗性疾病，多数结核患者在患病期间会处于营养失衡状态，急需补充营养。但糖尿病患者易发生糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常的生理活动，因此，结核病/糖尿病双重感染的病人尤其需要注意饮食，既要满足治疗结核病所需的各类营养，又达到控制糖尿病的目的。比如，糖尿病合并结核病的患者需要比普通糖尿病患者的能量摄入量多10%-20%。

　　结核病/糖尿病双重感染，不仅会延长治疗结核病的疗程，而且治疗的失败率更高，复发率也更高。因此，建议糖尿病病人每年做1-2次胸部X光检查，及时发现问题。

　　写在最后

　　在过去的一百多年中，人类在抗结核病战争中，已经取得了阶段性的胜利，在我国，结核病的发病率与死亡率已经比1990年降低了一半，提前实现了世界卫生组织的千年发展目标。

　　但是，我们要看到，目前治疗结核病有效的药物自1970年代以来，更新换代的节奏缓慢，结核病规范治疗所需要的时间还很长，缺乏有效的短期治疗方案，同时，预防新发结核病或结核菌感染的疫苗也尚未问世，结核病依然是悬挂在人们头顶的“达摩克利斯”之剑，提醒着人们，时刻不能放松警惕。