[ILCA2017]热点聚焦（下）：中期肝癌治疗选择之争

　　编者按：2017年9月14~17日，第十一届国际肝癌协会（ILCA）年会在韩国首尔隆重召开。9月14日下午一点，一场关于中期肝细胞癌（HCC）的会前研讨会拉开了大会的帷幕。会议由西班牙潘普洛纳纳瓦拉大学BrunoSangro教授、韩国肝癌协会主席ParkJoong-Won教授以及美国西北大学RiadSalem教授联袂主持，邀请了来自西班牙、英国、韩国、美国、日本和中国香港的众多肝病学专家就中期肝癌的定义和挑战，以及现阶段治疗方面存在的争议进行了专题报告和学术研讨，以期对中期HCC患者进行更加准确的亚型分析，开展更高质量的临床研究，明确不同患者的最佳治疗选择，进一步改善中期HCC患者的预后和生存。

　　观点一

　　Y90治疗之前应使用TACE

　　肝动脉化疗栓塞（TACE）是治疗无血管侵犯或肝外播散的大/多灶性非手术肝癌患者的一线治疗方法。在局部治疗中，TACE是中期肝癌最常进行的初始治疗手段。最近，放射性栓塞（Y90）是中期肝癌的一种新兴的选择。不幸的是，目前还没有以总生存期为主要终点的比较TACE和Y90的随机对照试验。目前的共识是，它们之间的长期生存没有实质性差别。

　　来自韩国的JinWookChung教授的结论是考虑Y90治疗之前应使用TACE。在比较TACE和Y90相关回顾性研究的生存结果时，应该考虑到Y90治疗是在符合筛选标准的选择性人群中进行的。为了最大限度地提高介入治疗的疗效，减少肝实质损伤，个体化调整治疗方案，尽可能选择性地开展治疗非常重要。近年来，C臂锥形束CT和lowprofile微导管技术的进步大大支持了肿瘤的识别和选择性插管给药方式。在动脉内治疗中，超选择程序是最适合TACE治疗的。在肿瘤负荷高的患者中即使TACE治疗后栓塞综合征较常见，且有时较严重，每位患者也可以在可负担的合理费用的情况下立即进行治疗，而不需要繁琐的筛选过程。因此，TACE应首先作为动脉内治疗的基线选择，在特定条件下才考虑Y90。

　　观点二

　　平等对待TACE和Y90

　　Y90在HCC中的作用仍然存在争议，来自美国的RiadSalem教授认为我们应该平等地对待TACE和Y90治疗。RiadSalem教授的报告重点探讨了当前Y90在HCC中的数据。在过去十年里，Y90在HCC各个阶段中的应用出现了显著的进步，包括试图切除、降期移植、中期和晚期疾病的姑息治疗，以及早期疾病的治愈潜力。国际上在继续验证这种多功能性。虽然没有证明其相较于TACE的生存优势，但是有令人信服的证据支持从生存的角度Y90至少与TACE相当，且有更好的生活质量。最近的随机试验显示，Y90对TTP的改善、更好的反应率和等效的生存率。

　　观点三

　　IA化疗失败后再采用全身治疗

　　来自日本的SadahisaOgasawara教授建议，肿瘤高负荷患者在经皮插管动脉内药物灌注（IA）化疗失败后应采用全身治疗。在全世界范围，TACE是不可切除、无血管侵犯或肝外播散的、多发性HCC的标准治疗方案。TACE在肝内肿瘤的首要目标是肿瘤控制，要按计划或在肿瘤复发时重复进行TACE治疗。在实践中，我们经常遇到患者在连续几次治疗后对TACE产生不耐受。

　　此外，众所周知，重复TACE与肝功能恶化有关。自索拉非尼被批准使用后，欧洲和日本的临床医生一直推荐一种转换的概念，即在大血管侵犯和肝外转移出现以前进行TACE到索拉非尼的转换。虽然只有少数回顾性研究报告了这一策略的有效性，但从TACE转换为全身治疗似乎是一种合理的治疗策略。SadahisaOgasawara教授讨论了肝癌患者临床病程中开始全身治疗的最适时机。事实上，GIDEON研究的结果表明，所有患者中有19.8%在HCC中期就开始了索拉非尼治疗。

　　观点四

　　应优先考虑全身治疗而非IA治疗

　　来自中国香港的StephenChan教授认为高负荷肿瘤患者应考虑全身治疗而非IA治疗。经动脉治疗，尤其是TACE一直被认为是BCLC中期肝癌患者治疗的基石。越来越多的证据表明，高肿瘤负荷患者经TACE治疗的疗效并不理想，这些患者具有肿瘤体积较大、数量较多和/或门静脉浸润/血栓形成的特点。通常，这些高负荷的肝癌患者还在接受经动脉栓塞治疗，原因是没有别的治疗选择、全身治疗疗效差。

　　在此次会议上，StephenChan教授讨论了支持在高负荷肝癌患者中早期应用全身治疗的前瞻性临床数据。在过去的3年中，包括多靶点酪氨酸激酶抑制剂和检查点抑制剂在内的全身治疗方案有了显著的进步。这些药物的序贯使用也许可取代TACE治疗。从理论上说，这种做法不仅避免了范围更广的患者的无效治疗，而且还保存了肝功能，为将来的全身治疗提供了条件。

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