核苷类药肾毒性的检查异常

　　【病例一：灿烂阳光先生的跟帖】

　　我今年35岁，男，用恩替卡韦抗病毒治疗三年了。HBVDNA一直都是<5.0E+02，肝功能的两个酶都正常。今年九月开始，尿常规检查尿蛋白有时正常、有时有微量蛋白（&plusmn;），尿胆红素有+，也都没当回事；在前几天检查尿常规，结果尿蛋白有（+）、尿胆红素（+），显微镜下有细颗粒管型1-2/LP；过了几天我又做复查，尿常规仍有蛋白（+），显微镜下仍有细颗粒管型，做了尿敏感肾功能检测：尿微量白蛋白：29.05mg/L（参考值：0-20）；血清肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）正常，血磷一直都是1.6-1.7之间，比正常值（1.60）稍高些。请问：

　　1、我这个肾功能受损是否可能是恩替卡韦药物引起？

　　2、该如何做治疗呢？是按肾病科的治疗方案针对肾病治疗就可以了吗？

　　3、如果是因为服用恩替卡韦影响到肾功能，需要换药吗？

　　【博主回复】

　　1、不是，恩替卡韦没有肾毒性。核苷类药中有轻微肾毒性的是阿德福韦和替诺福韦。

　　2、尿液有蛋白，定量白蛋白增高，是慢性肾炎的表现，应请肾科诊治。

　　3、不需要换药，如有其它肾病，恩替卡韦是唯一适合的核苷类药。

　　【案例分析之一】

　　1、核苷类药中对肾脏有轻微毒性的是阿德福韦和替诺福韦，发生率都非常低。恩替卡韦没有发现过肾毒性。

　　2、核苷类药的肾毒性是损伤肾近曲小管，检查的结果应该是：血清尿酸降低，血磷降低；尿蛋白阳性（特异的是β2微球蛋白），血糖不高而尿糖阳性。

　　3、灿烂阳光先生的结果是：结果尿蛋白有（+）、定量白蛋白：29.05mg/L（参考值：0-20）；血磷一直都是1.6-1.7之间，没有降低。

　　表达的是肾小球的损伤，他需要去肾科看病，做进一步检查，看慢性肾小球病变是哪一种。他用阿德福韦，并没有发生肾毒性。但已经有慢性肾病，用阿德福韦还是要谨慎。

　　4.血清肾功能检查中有一项是尿酸，用阿德福韦的人以为尿酸增高，是阿德福韦的肾毒性。错了，阿德福韦肾毒性损害的是肾小管，应该尿酸降低，不是升高。

　　尿酸增高可能是高嘌呤食物（如豆类）吃多了。还有人肌酐稍增高，以为是阿德福韦的肾毒性，可能也不对，可能由于最近吃肉多了、或者剧烈运动了。

　　5、灿烂阳光先生怀疑是恩替卡韦引起肾毒性，不是的，恩替卡韦没有肾毒性。而且，如果用拉米夫定或替比夫定，必须加用阿德福韦以防止耐药，肾病的患者不能用；所以，恩替卡韦是肾病的患者唯一适合的核苷类药。

　　【病例二：竹缘先生的跟帖摘要】

　　一、大三阳肝炎，DNA4*10+E6。在2007.5-2010.8中拉米单药3年，3个月内DNA转阴，2010.6至今拉米联合阿德又2年多，这5年半中已转小三阳，DNA阴，至今基本保持着这种结果。

　　二、累积血清肾功验单有新情况：

　　10.0811.0211.0812.0212.0812.1112.12

　　1、磷（0.96-1.62）：0.95↓1.051.191.090.93↓0.89↓0.82↓

　　2、尿酸（90-420）:166212191154119142138

　　3、肌酐（44-133）：839292127105112↑119↑（44-106）

　　三、提问：

　　1：2012.12.06是三天不吃肉，不运动后复查的结果，还需要附加什么检查吗？现在能否确定阿德对我的肾毒作用，能否大概评估我肾损害有多久了？严重吗？

　　2：根据你的博文我应该换成恩替单粒，对吗？根据你的病人中也有这种情况，换药后多久复查血清肾功，他们中大概过几个月后肾功会恢复正常？

　　3：如果确定阿德对我有肾毒作用，(万一将来恩替耐药)以后是不是不能再用它了？那么还能用替诺吗？

　　4：我现在开始换用恩替的话，虽然对初用核苷的极少耐药，但对我的情况，其耐药率在今后的4-5年内有多高？现在是算第1年的耐药率还是第6年的耐药率（听说高达1.2%耐药率）？

　　【博主回复】

　　1.阿德福韦可能已有轻微的肾毒性，只要停药，一般都可以恢复。

　　最近请查尿常规（包括尿蛋白、红细胞、管型和尿糖），因为肌酐增高，更多见于隐匿性的慢性肾炎，需要除外。

　　2.应该换用恩替卡韦。3个月后复查肾功、血磷、尿常规（包括尿蛋白、红细胞和管型）。

　　3.恩替卡韦最好。替诺福韦也有肾毒性，比阿德福韦轻得多。

　　4.如果你病毒已经转阴，长期用恩替卡韦绝少耐药。

　　【病例三：]hzm334552863先生的跟帖】

　　我拉米以前耐药，用拉米+阿德福韦近5年，近来偶然发现血清磷只有0.6（正常0.9-1.2），尿蛋白呈弱阳性，但肾功能一直好的，肌酐在88左右。因为担心肾小管受损，又拉米耐药，请问：

　　1、停掉拉米+阿德福韦，单药替诺福韦，不知可否？

　　2、我现在磷处于低值，处于保护肾考虑，有无护肾或者补磷的办法？

　　【博主回复】

　　1、阿德福韦肾毒性的表现有：血磷降低，血尿酸降低（是降低不是升高）；尿蛋白增加，血糖正常而出现尿糖。你只有一次单项血磷降低，需要复查。

　　2、确定肾毒性后只能换药，替诺福韦同样有肾毒性，可能比阿德福韦低。

　　【案例分析之二、三】

　　1、肾脏的实质是肾单位，由肾小球和肾小管构成。肾脏的主要功能是排泄人体代谢后的废物。

　　在血管中循环的血液经过肾小球，留下有用的物质，把含水的废物由肾小球过滤进入进入肾小管中。在肾小管中的是原尿，其中还有很多有用的物质，肾小管能把有用的物质重新吸收，进入膀胱的尿液中就全是废物了。

　　2、一般说的肾炎是肾小球的病变；阿德福韦有轻微的肾毒性，很少数人会出现肾小管的损害，发现检查有相应的改变，停药后一般都能恢复正常。

　　肾炎检查的主要结果是：血肌酐增高，血尿酸增高，尿白蛋白增高。

　　阿德福韦肾毒性检查的主要结果是：血磷酸盐降低，血尿酸降低，尿β2微球蛋白增加，血糖正常而出现尿糖。

　　3、hzm334552863先生服阿德福韦近5年，最近发现血清磷降低，尿蛋白呈弱阳性。竹缘先生间歇出现血清磷降低，需要警惕阿德福韦的肾毒性，应按上面提到的项目做进一步检查，确诊后调整核苷类药治疗。

　　4、hzm334552863先生联合用拉米夫定和阿德福韦已经5年，估计病毒转阴大概都有3年多了，只要停用阿德福韦可以单用拉米夫定。一般病毒转阴多年，单药拉米夫定耐药，已较少见。如果谨慎一些，换用替比夫定单药耐药会更少。竹缘先生先用拉米夫定后加阿德福韦2年多，如果确诊阿德福韦肾毒性，可改用恩替卡韦每天1片。

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