通向精准治疗之路——乙肝血清学标志物再认识

　　在刚刚结束的第九届全国疑难及重症肝病大会上，重庆医科大学感染性疾病分子生物学教育部重点实验室黄爱龙教授发表主题报告，阐述了他心中的“乙肝精准治疗之路”，从乙肝血清学标志物出发，介绍了中国肝病基础研究的年度进展。

　　精准医疗的概念着重从“精”和“准”两个维度提出了对疾病更深入的认识、更有效的诊断和治疗的要求。在诊断方面，“精”对应着检测标志物的细化，并更好地对应各种临床状态；“准”则要求检测方法朝着更可靠、可定量的方向发展。在治疗方面，“精”要求针对疾病的不同细分类型以及不同靶点，开发多样性治疗策略与手段；“准”则要求这些药物特异性强，副反应少。

　　为了解决乙型肝炎（下文简称乙肝）的问题，业界经过长期努力，已经建立了一套较为成熟的治疗与监测体系。治疗体系涵盖核苷（酸）类似物和干扰素-α两类药物及其各种组合、序贯或转换治疗方案；监测体系则以“两对半”、HBVDNA定量及其他功能性检测指标为代表。相较于肿瘤等疾病领域，乙型肝炎在诊断与治疗方面都走在了通向精准医学之路的前列。然而，乙肝现有诊断治疗体系也并非完善，其中一个问题是有关乙肝治愈标准的问题。

　　乙型肝炎治愈标准的现存困惑

　　临床上，我们常用“基本”、“满意”和“理想”治疗终点，来描述乙肝患者的治疗效果。随着治疗方案的不断优化以及疗效更好的药物出现，相当比例的患者从“基本治疗终点”向“理想治疗终点”迈进，这是可预期的。现有监测体系中，与“理想治疗终点”对应的是HBsAg阴转或伴HBsAg血清学转换。HBsAg血清学转换可能表示宿主免疫系统对病毒已取得压倒性优势，用其来标志HBV感染痊愈没有问题，然而，HBsAg阴转这一指标则需要重新思考。

　　首先，HBsAg阴转究竟意味着什么？HBsAg是从SmRNA翻译得来的，而SmRNA又是以cccDNA为模板转录而来的。因此，HBsAg阴转可能意味着两种事件：cccDNA被清除，这代表病毒复制的物质基础消失；或是虽然cccDNA未被清除，但其转录活性被持续抑制甚至失活，不能有效转录。

　　但是，以上推论忽略了两个重要事实：①除上述来源外，HBsAg还可能来源于整合到细胞基因组中的HBVDNA；②HBsAg突变或者隐匿性感染。在此情形下，HBsAg阴转与我们本来想表述的发生在cccDNA层面上的事件失去了对应关系，出现错位。

　　临床实践中，HBsAg与cccDNA指标分离的现象并不少见。2016年，Zoulim团队在一项研究中观察到，经TDF长期治疗后，HBeAg阴性患者或者HBVDNA低于检测限的患者中，cccDNA与HBsAg定量之间的相关性并不显著。由于整合到宿主染色体基因组中的HBsAg基因的表达，经过长期抗病毒治疗，即使肝组织中cccDNA已有效清除，仍然有部分患者血清中HBsAg持续低滴度阳性，造成过度治疗。因此，定量监测血清HBsAg定量，可能是一种过于严苛的治愈指标。要更为准确地反映肝内cccDNA状态，需要考虑寻求其他血清标志物。

　　更好的反映cccDNA状态的指标

　　cccDNA的数量与活性可以用其能否有效生成产物来描述。cccDNA的直接产物就是病毒mRNA，包括preC、pgRNA、preS1、preS2/S、XRNA。这些RNA又翻译为蛋白产物，分别是HBeAg、HBcAg/pol蛋白、大蛋白、中/小外膜蛋白、X蛋白。

　　理论上，cccDNA的直接或间接产物都有可能作为反映cccDNA的指标。考虑到检测的方便性，这些标志物最好能分泌到血液中，另外，这些标志物最好较少发生突变、整合表达等情况。从现有的研究看，pgRNA和C抗原似乎是最有希望的选择，以下分别简要介绍。

　　HBVRNA及其潜在临床应用

　　HBV是一种DNA病毒。传统认为，从感染细胞分泌出去的成熟病毒形态是包含DNA（rcDNA/dslDNA）的Dane颗粒。血清中究竟是否存在HBVRNA是首先要明确的问题。

　　最早发现血清中存在HBVRNA的实验是一个意外，Kock等在1996年试图弄清外周血单个核细胞究竟能否被HBV有效感染时，观察到了血清中存在HBVRNA的第一个证据。后续关于血清HBVRNA的研究并不多见，公开报道的文献只有十余篇。

　　最近，包括北京大学鲁凤民教授在内的几个团队的工作为HBVRNA在乙肝诊疗方面的应用开辟了新视野。他们的研究表明：①血清中的确存在HBVRNA；②血清中的HBVRNA主要是pgRNA；③血清中的pgRNA主要出现在病毒颗粒当中，而不是游离状态。一个尚待确定的有趣问题是：这些pgRNA病毒颗粒是否具备感染性。如果是的话，可能需要对教科书做出适当改写。

　　鲁教授团队同时对HBVRNA在预测停药反跳中的价值做了初步研究。他们的研究发现，在停药时HBVRNA检测阴性的患者中，停药24周后复发的患者比例显著低于那些停药时HBVRNA检测阳性的患者。

　　Masayuki等也曾研究了治疗中和停药后的血清HBVRNA水平与核苷（酸）类似物治疗停药后复发间的关系，发现HBVRNA小于特定值时，复发率较低。从这些结果来看，HBVRNA作为一种安全停药指标似大有可为。

　　另外，还有少量研究试图将血清HBVRNA用于核苷（酸）类似物或者干扰素α的治疗监测，但这方面的研究才刚刚开始，仍有待更多更大样本量的临床研究来进一步评价。

　　核心相关抗原（HBcrAg）及其潜在临床应用

　　通常所称的核心相关抗原（HBcrAg），包括核心抗原（HBcAg）和E抗原（HBeAg），也有报道称还存在一种异常的E抗原（即p22cr），但未得到公认。在血清中，HBcAg主要存在于三种颗粒结构中，包括完整病毒颗粒、空病毒颗粒以及RNA病毒颗粒，其中以空病毒颗粒的数量最多，HBeAg则以游离二聚体形式存在。

　　由HBcAg和HBeAg所组成的HBcrAg都是从cccDNA的转录产物翻译而来，产生HBcAg的是pgRNA，产生HBeAg的是preCRNA，因此从理论上讲，HBcrAg有可能作为一种较好的治疗效果检测指标。

　　最近，有研究者发现，在自然感染状态下，血清HBcrAg与血清HBVDNA存在良好的相关性。迄今为止，HBcrAg相关临床研究中最值得注意的是来自中国香港的一项研究。研究者考察了305例经抗病毒治疗的患者，发现在抗病毒治疗过程中，血清HBcrAg与血清HBVDNA、HBsAg以及肝内总HBVDNA都有良好的相关性。尤其值得注意的是，血清HBcrAg与肝内cccDNA之间呈现强相关（r=0.7），明显好于HBsAg与cccDNA之间的相关性（r=0.4）。而在130例经治疗后不能检测到HBVDNA的患者中，101例（78%）仍可检测到HBcrAg，且HBcrAg水平仍与cccDNA呈正相关（r=0.42，P＜0.0001）。

　　这些结果提示，HBcrAg可能在疗效判以及指导停药方面，尤其是反映肝内cccDNA的活性状态方面，具有重要临床价值，值得深入研究。

　　小结

　　当前乙肝监测体系中的检测指标与“理想终点”之间存在不完全适应之处，在“理想”终点越来越成为可实现的目标之际，我们有必要对相应监测指标再思考。围绕cccDNA这个HBV感染过程中的关键分子，寻求一些能准确反映其状态又便于检测的血清标志物，是近来一些研究逐渐聚焦的方向。这些标志物中，血清HBVRNA和HBcrAg已初步显现出较好的临床应用前景。希望在不远的将来，随着研究的深入开展，这些监测指标在乙肝临床实践中能发挥重要作用，将乙肝的精准诊疗推向新阶段。

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