酒精戒断综合征的鉴别诊断

　　在刚刚结束的第九届全国疑难及重症肝病大会上，中国医科大学附属第一医院王炳元教授发表了“酒精戒断综合征（AWS）”主题报告，详细阐述了AWS的发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断，并介绍其治疗方案。本刊特别邀请王教授就此话题撰稿，以飨读者。

　　酒精戒断综合征（AlcoholWithdrawalSyndrome，AWS）是长期大量摄取酒精后，有意或无意的突然停止一直保持的大量饮酒或精神依赖性的过量饮酒而发生的谵妄、幻觉、四肢抖动等一系列神经精神综合征，大约发生在8%的酒精使用障碍（AUDs）的住院患者中。严重的AWS会使住院时间超过一倍，并经常需要在ICU治疗。

　　AUDs患者常因昏迷、癫痫、痴呆、周围神经病、步态失调等住入神经内科，但也是消化系统疾病之一，常与肝性脑病混淆。尽管如此，诊断和治疗往往延迟，直到戏剧性的症状发生。所以，病史的详细询问至关重要，单靠病史就可以鉴别诊断，而非客观的影像学来诊断。

　　一、饮酒及程度的判断

　　首先判断患者是否是一位嗜酒者，国内外都采用问卷调查，包括一些比较复杂的和一些简化的。首先询问患者是否真喝酒，这里推荐TWEAK问卷：Tolerance（对酒的耐受量，每天能超过6杯以上吗，相当于80g左右），Worried（亲戚和朋友为你喝酒担心吗），Eyeopener（有没有清早醒来就喝一杯酒来消除宿醉），Amnesia（失忆，有没有早上醒来记不得前一天晚上喝了一些酒及发生的其他事情），Cutdown（有没有觉得应该减少喝酒）；每问记1分，≥3分定义为酒依赖者。

　　其次判断嗜酒的程度（FAST），包括从不、每月少于、每周、每天或几乎每天。4个问题：①男性一次喝8杯（女性6杯）或更多的饮料吗？②因为一直在喝酒，在过去的一年中经常不记得之前发生了什么？③有没有经常因为饮酒而没有能完成预期的事情？④在过去的一年中，有没有亲戚朋友、医生或其他医护人员关心你喝酒或建议你减量？

　　再次判断患者是否是一个酒依赖者（AUDIT），共10问40题，超过8个就是酒依赖者。

　　最后判断是否是AWS，判断出汗、焦虑、震颤、听觉障碍、视觉障碍、易激动、恶心、触觉障碍、头痛、定向和记忆的感觉等这些症状是否与戒酒有关。

　　二、发病机理

　　AWS的发病机制现在仍不清楚，由于血液酒精浓度急剧减少，可能以下丘脑和中脑边缘系为中心发生广泛变化，多巴胺系、5羟色胺（5-HT）系等复杂的神经传导物质为介导所引起。有人认为神经精神症状的出现可能与酒精刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸（GABA）抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致。正常情况下，脑向血液的转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要是肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经综合征。最新的研究认为AWS的发生可能与一些细胞因子有关，如IL-6、IL-8、IL-10、IL-12等。

　　三、临床表现

　　根据心理疾病的诊断统计手册（DSM-5）概述诊断标准，AWS的诊断必须满足以下两个条件：一个明显的证据是有意或无意的突然停止一直保持的大量饮酒或精神依赖性的过量饮酒，戒断症状不包括医疗或其他精神或行为障碍。

　　6～24h：震颤、自主活动、失眠/激动、过度换气、头痛、出汗、厌食/恶心/呕吐；25～48h：注意力不集中、强直阵挛性发作（10%），视觉、触觉或听觉幻觉（30%），自律神经失调，腹泻；49～96h：强烈的震颤→谵妄[5%（死亡率（25%）]、严重的自主神经不稳定、思维混乱/定向力障碍/易激惹等（表1）。这些表现往往是递进性发展，互相重叠，最终都会发展到谵妄状态。

　　Victor把AWS分为早期综合征和后期综合征。早期综合征可能有震颤、精神运动亢进、幻觉、意识障碍及自律神经功能亢进，后期可出现谵妄状态。根据Shaw组织规定，作为酒精戒断综合征的客观评价尺度，戒断症状应包括①自律神经障碍；②情感障碍；③轻度意识障碍；④知觉障碍这四大症状，各症状各期之间均有潜伏期，并呈阶梯状出现。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　诊断的程序：首先根据自主神经症状、运动症状、认知症状和精神症状进行判断；然后要进行相关的鉴别诊断已排除其他神经精神疾病，特别要注意与低血糖、精神病和肝性脑病进行鉴别；再结合临床相关检验，必要时还要进行影像学诊断和鉴别诊断。

　　诊断标准：①酒精依赖者；②神经精神症状的出现与戒酒有关；③多呈急性发作过程；④最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。

　　酒精戒断综合征的分级：根据症状的轻重，临床上可分为3级：1级（physicalwithdrawal），明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍；2级（Impendingdiliriumtremens），急性阶段有明显的震颤大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行；3级（Diliriumtremens），除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记忆力障碍。

　　酒精戒断综合征的鉴别诊断：临床上在排除由于滥用药物而导致的戒断综合征、对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者、强迫观念者、妊娠、躯体性疾病等外，还应与肝性脑病、WernicheKorsakoff综合征、无力自主综合征、心因性疾病、癫痫等鉴别。

　　①肝性脑病多是在严重肝功损害基础上出现的神经精神症状，与戒酒的时间无明显关系，而与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，是肝病晚期的一个标志。

　　②WernicheKorsakoff综合征主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。维生素B1是硫酸焦磷酸（TPP）的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒精依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重WernicheKorsakoff综合征的临床表现。

　　③精神错乱或精神分裂征患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。

　　④癫痫多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒精依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%，其原因目前还不清楚。实验室检查可测定酒精性肝损害的相关指标γ-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小变异（糖缺失转铁蛋白，CDT）等予以鉴别。

　　五、治疗

　　苯二氮卓类药物（安定起效快，迅速控制激越症状；避免突破症状和减少对肝脏代谢的依赖，降低过度镇静的风险）和非苯二氮卓类药物（抗精神病药、抗癫痫药物、α-2激动、丙泊酚/巴比妥类、氯美噻唑、γ-羟丁酸（GHB）和羟丁酸钠、巴氯芬）；以及辅助治疗剂（镁和硫胺素）。

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