Lampertico教授：关于亚洲慢乙肝患者人群管理的三大追问

　　2017年4月20日，时隔5年，欧洲肝脏研究学会（EASL）慢性乙型肝炎管理指南迎来了再一次更新！自上版指南发布以来，在乙肝疾病的自然史、诊断技术、新药研发以及患者管理等方面的研究取得了长足的进步。我们欣喜地看到，新版指南汲取了多项中国学者的研究成果，尤其在核苷（酸）类药物（NA）治疗序贯、联合干扰素方面特别引用了4项中国研究，令人瞩目。然而，在具体的NA经治患者的治疗建议上，指南并没有增加关于加用或转换干扰素进行治疗的推荐。那么，新版指南的推荐意见是否基于整体慢乙肝患者，亚洲患者如何应用指南？对于NA经治人群治疗的理想终点是否可及？在亚洲患者的治疗上具体有何进一步的建议？基于上述三大追问，《国际肝病》媒体特别邀请EASL指南编委会主席、意大利米兰大学PietroLampertico教授对上述问题进行了深入解读，为我国广大临床医生就如何将EASL指南具体应用于临床实践的问题提供了指导性建议。

　　1.指南的重要背景

　　“欧洲患者和亚洲患者在临床特征上有很大的不同，欧洲患者本身也存在复杂的多种族现状。”

　　Lampertico教授首先向我们强调了欧洲与中国等亚洲国家和地区的慢性乙型肝炎患者在临床特征方面大相径庭。他说，欧洲大多数（大约90%）患者为HBeAg阴性；病毒基因型也不同，欧洲大多数患者为基因D型或基因A型；患者的年龄也不同，欧洲患者的中数年龄大于亚洲患者，例如意大利患者的中数年龄高达60岁；此外，人群的遗传学、饮酒情况以及合并其他疾病，诸如丙型肝炎和丁型肝炎的情况也存在差异。

　　另一方面，就欧洲患者而言，也存在复杂的多种族现状。他们当中有来自非洲、东欧以及亚洲等其他地区的一些移民，当然也有来自中国的大量患者，意大利米兰的华人社区非常大。Lampertico教授表示“，总体而言，现今的乙肝流行病学情况已经发生地域性变化，而且有更多年轻的亚洲患者到我们诊所就医，这些患者为HBeAg阳性、病毒载量较高。因此，我们需要了解欧洲和亚洲的乙肝患者人群的这些差异，才能更好地为患者提供治疗策略。”

　　2.该如何应用指南

　　指南是针对“整体人群”做出的推荐意见，其对临床医生的意义是“可以做得更多，但不能做得比这少”。

　　Lampertico教授指出，EASL临床实践指导小组修订的每一版EASL乙肝指南，其宗旨是对每一位患者的普适性，需要考虑所有可能的证据，在样本量和统计学分析等方面，研究的证据强度如何。目前，在欧洲以外的很多地区也密切遵循EASL指南。其次，指南给出的若干推荐意见强调的是治疗策略的一般性，而对于具体的个体患者，这些推荐意见可能并非最佳。换言之，医生在临床实践中对于每位患者的管理应遵循指南，但也应从实际出发，实践往往高于指南--这是制订指南的意义所在。Lampertico教授表示，他相信经验丰富的临床医生往往会比指南推荐意见做得更好、更合理。

　　3.关于长期口服治疗患者的治疗目标

　　新版指南明确了HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换是治疗的理想终点。对长期口服治疗患者，指南强调了应该对具体的患者进行具体分析，如果干扰素治疗的益处超过不良反应，则可以考虑加用或序贯策略以达到或接近治疗的理想终点。

　　目前，慢乙肝患者可通过长期口服抗病毒药物治疗获得HBVDNA水平的长期抑制、丙氨酸氨基转移酶（ALT）的复常，以及HBV复制的长期抑制，然而这并非是慢乙肝患者实现临床治愈的理想终点。临床上，大多口服药物控制良好的患者，往往希望能够进一步实现HBsAg水平进一步下降甚至HBsAg的清除，最终实现疾病的治愈。

　　对长期口服治疗患者，加用/序贯使用长效干扰素获得HBsAg清除或加速HBsAg下降的治疗策略，指南也强调了应该对具体的患者进行具体分析，如果干扰素治疗的益处超过不良反应，则可以考虑加用或序贯策略。

　　4.对亚洲患者加用或序贯策略的进一步建议

　　针对亚洲患者可以通过基线时HBsAg水平（<1000~1500IU/mL）以筛选出应答良好的人群，应用序贯或加用策略可获得更满意的疗效（HBsAg清除或HBsAg水平下降）。

　　关于对亚洲患者加用或序贯策略的进一步建议，Lampertico教授表示，长期口服治疗的患者为进一步提高口服治疗的效果、获得HBsAg清除或HBsAg水平下降，可加用或序贯策略。迄今为止，对于亚洲患者加用或序贯干扰素策略的研究已经表明，通过患者基线时HBsAg水平（<1000~1500IU/mL）可筛选出应答良好的人群，针对其采用序贯/加用长效干扰素可以获得很好的疗效。同时，也需要注意在治疗过程中运用RGT原则最大化治疗获益。

　　小结

　　获得HBsAg清除或HBsAg水平下降是口服NA并控制良好的患者所应当追求的治疗目标。以此为目标的干扰素加用或序贯策略的研究已经取得了非常重要的结果，它们代表慢乙肝治疗研究的新基准。由于干扰素治疗并非对所有患者有效，一些患者可能存在应用干扰素的禁忌证或一些副作用，所以对临床医生而言，筛选优势患者并在治疗过程中运用RGT策略是在慢乙肝治愈突破性新药出现之前必须去思考和掌握的一种治疗理念。

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