选择一种抗病毒药物 银翘解毒丸与流感的治疗

　　选择一种抗病毒药物

　　口服奥司他韦是由美国食品和药物管理局（FDA）批准用于年龄在2周及以上人群流感的治疗和预防，以及1岁及以上流感的化学预防。虽然没有FDA批准的部分适应症，但CDC和美国儿科学会推荐使用口服奥司他韦治疗2周以下婴幼儿的流感，3个月至1岁婴儿流感的化学预防。

　　扎那米韦吸入被批准用于7岁及以上人群的流感治疗，以及5岁及以上人群的流感预防。静脉注射帕拉米韦在2014十二月被批准用于18岁及以上人群流感的治疗。口服奥司他韦是妊娠期女性的治疗首选。妊娠期女性与非妊娠期人群用药剂量相同。

　　对之前健康的有症状的确诊门诊患者或疑似流感而非高风险并发症患者，如果治疗可以在疾病初发的48小时内实施，可基于临床判断决定抗病毒治疗。临床医生还应牢记，对于有出现流感症状和体征的患者，即使接种流感疫苗，也不能排除流感的可能性。

　　疑似或确诊流感的住院患者，推荐口服或经肠道给予奥司他韦治疗。有限的数据表明，磷酸奥司他韦经口或鼻/胃管给药，在危重流感患者中吸收较好。然而，疑似或已知的胃潴留，吸收不良，或消化道出血，造成患者不能耐受或无法吸收口服或肠道给予奥司他韦时，应考虑静脉滴注或尝试静脉给予扎那米韦。

　　对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，扎那米韦，和帕拉米韦）耐药的传播的流感病毒目前较低。CDC发布病毒耐药性每周监测数据。

　　虽然不常见，但在使用奥司他韦和帕拉米韦治疗期间，一些流感病毒可能对奥司他韦和帕拉米韦耐药，但仍对于扎那米韦敏感。在有限的选择来看，CDC建议，疑似或确诊感染对奥司他韦/帕拉米韦耐药病毒的重症患者，应探索性使用静脉滴注扎那米韦。分子检测可以检测与奥司他韦和帕拉米韦耐药相关的流感病毒基因的变化。疾病预防控制中心流感科可以根据需要进行会诊。

　　因为持续观察到A型流感病毒对金刚烷抗病毒药物的高水平耐药，金刚烷类化合物（金刚烷胺和金刚乙胺）不推荐用于流感的治疗和预防。

　　银翘解毒丸与流感的治疗

　　1月25日，杜女士微信上问我11个月的孩子，感冒清热颗粒怎么吃。我告诉她了，是她的宝宝感冒了。他之前听过我讲的课，也看过微信上我写的文章。所以，就自己判断应该用这个药。我也没太担心。

　　周四她又跟我联系，说宝宝咳嗽加重，也发烧了。当天下午烧到37.9°C，后经物理降温，2小时后体温降到37.7°C，问我是否继续物理降温。一般原则，既然没烧到38.5°C，物理降温有效，我就告诉她继续物理降温，并注意少量多次给宝宝喝水。这里需要肯定的是，杜女士做的非常好。用什么药，什么情况下进行物理降温，都做的非常到位。

　　我嘱咐她注意观察孩子的体温，一旦体温持续升高就得上医院就诊。但她仍希望通过吃些中成药解决问题，拍了药物照片问我能不能吃。我只能告诉她，你可以试试，但我看不到人，真的无法判断。后来，她又给我打电话，说孩子看上去也有点烦躁了，开始咳嗽。我说，那你就来当归找我吧。

　　又过一会儿，她给我电话。很不好意思地说，她来不了了，家里其他人都反对看中医，说她是被人洗脑了，她感觉压力很大。我听到这里，决定网上帮她一把，让她的家人重拾对中医的信心。于是，我让她去买银翘解毒丸和羚翘解毒丸备着。看孩子体温，如果超过38.5°C，并有持续上升的趋势，用羚翘解毒丸。如果虽然烧，但尚且体温稳定就用银翘解毒丸。买到药之后，把药的说明拍给我，我指导如何用药。

　　【银翘解毒丸】

　　接下来，我们切入正题——为什么我要用银翘解毒丸？这需要我们先了解一下这个药。银翘解毒丸是一个中医的经典药，它由金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、桔梗、淡竹叶、甘草组成。它可以辛凉解表、清热解毒，主治风热感冒，症见发热头痛，咳嗽口干，咽喉疼痛者。但这里宝宝并没有咽痛的主诉，并且有流清涕的表现。为什么这里我还是决定选用它呢？这需要我们先了解一下这个药的背景。

　　【银翘散背景】

　　银翘解毒丸，源自清代著名医家吴鞠通所著的《温病条辨》中的名方银翘散。吴鞠通这样描述这个方子的使用范围：“太阴风温、温热、温疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”也就是说，这个方子主治温病，也就是温热病甚至瘟疫，而病初起时邪气尚在表者。

　　【温病概念】

　　首先，温病吴鞠通给的解释是：温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。这些发病后以温热为主的疾病都是温病。吴鞠通还说道：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”这是说，温病大多先从手太阴肺经发病，脉象跟伤寒的浮紧脉和太阳中风的浮缓脉不同，这个脉是数脉，早期浮数，中期滑数、洪数，后期沉弦数或沉细数。数脉是热，紧脉是寒，这就直接说明了温病与伤寒的本质上的区别。同时，还有尺肤热，啥叫尺肤热？说通俗点就是手腕到胳膊肘这一段的皮肤发烫。杜女士说她家宝宝小手特别烫，别的地方不烫。恐怕当时胳膊肘也应该是烫的。然后就是这个病，发病后口干、口渴，还咳嗽。下午发热明显。这是温病的脉证描述。

　　至于风温的概念，吴鞠通这样描述：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。”从这儿看，说是风温应该是春季才有的，因为春季阳气上升，肝经当令，风属肝，所以这时候风盛而与温同时旺盛所致。你看，马上就立春了。流感应该这两天要疯狂一段时间了。除此之外，冬天也有冬温，吴鞠通说：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”这意思大致是，冬季本应该寒，生病也应该伤寒的多，为什么反而生了温病？是因为阳气不能潜藏导致。我们知道，春发夏长，秋收冬藏。秋冬两季是人体阳气收敛闭藏的时候。这时候如果我们不能早睡而熬夜、或室内温度过高当寒反温、长期坚持冬季剧烈运动而大汗淋漓等等这些折腾的，让阳气不能闭藏的活动，人就会生冬温。以上为温病的一些概念。

　　【辨证用药】

　　接下来说说我为什么会选择了银翘解毒丸，又为什么让她备着羚翘解毒丸。因为，她说孩子的手烫，又说孩子后来发烧了，情绪也开始烦躁，然后咳嗽重、流鼻涕重。我就是根据这些确定用银翘解毒丸的。为啥？因为张仲景的《伤寒论》中在太阳病开篇就讲了：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”得了伤寒感冒，如果脉安静，还是浮紧、浮缓脉，那就是正经的太阳病，正经的受风寒引起的感冒。如果恶心、呕吐、烦躁、脉跳的非常快，那就说明不是太阳病了，也就是说不是风寒感冒了，而是传经了。而我认为其实这里所谓的传经，就已经是温病了。再加上前面吴鞠通说的尺肤热、从手太阴肺经开始发病。肺经开始发病的地方就是鼻子、接着咽喉，再就是气管、肺。就这么个途径。伴随着温热病的发烧、烦躁、口干等协同症。所以，我基本就确定了这个病不是普通感冒，应该是流感，甚至可能是严重的呼吸道感染，比如肺炎。

　　为了防止是肺炎而继续高热不退，所以我让她备用了羚翘解毒丸。《药性赋》里说过“羚羊清乎肺肝”，羚羊角这个东西清热专清肺经和肝经的热，效果非常好。所以，用来应急是必须的。我一般不会开这些珍稀动物药，除非必用时。后来，她说宝宝发烧始终没超过38.5°C，我就让她先用银翘解毒。

　　对了，当时她在药房还发给我一个照片，是银翘解毒片，也是同仁堂的。我就果断用了片剂。用片剂是因为片剂里面没有蜂蜜和糖，压碎了之后冲服就是银翘散。这是最接近吴鞠通银翘散本意的。我之前的文章里说过，无论风寒风热，温病伤寒。只要病刚起，是急性病，就是以祛邪为重。在表在卫时，切不可过用甜味。甜的东西缓和药性，也缓和了疾病排出体外的过程。通俗地说，就是疾病的急性期吃甜食、甜味的东西会让疾病缠绵难愈。所以，为保证药效发挥到最好状态，我最终选择了银翘解毒片。

　　但是，这个银翘解毒片里面不是纯药粉，还有成形剂，就是淀粉。否则压不成药片，一般的药片有将近一半的辅料。所以，说明书上写的“成人一次4片，一日2-3次”这个说法不够的。因为吴鞠通让人喝的量是八钱，差不多就是现在的18克，用18克银翘散煎汤后，服汤。所以，按这个量，成人最多一次10几片都是没问题的。我让宝宝按成人的量服的，4片，每日3次，饭后服。我还说，如果半夜里烧再退，但是还有点烧，可以半夜再加服一次。服用方法是，将药片压碎，放小勺里，用开水冲服。这样宝宝服药量少，也不太苦。就能最大限度保证治疗效果。

　　【结果】

　　结果，第二天上午杜女士说宝宝已经退烧了，但是流鼻涕明显，怎么办？我说配三分之一袋感冒清热颗粒同服，其实意思是想用感冒清热颗粒里的苏叶、防风、荆芥加重疏风药的作用。这也是没办法中的办法，毕竟家里有人不让来看中医。头天晚上还让去儿童医院呢，她跟我打电话，非常为难。因为她知道去了还是老样子，最后退了烧，吃坏了胃。这烧退了，她家人也没话说了。

　　今天，她又说家里又有两个人感冒发烧了。根据这个也能确定，这是温病，不是普通风寒感冒。用西医的话说，这是流行性病毒性感冒，是可以传染的，而且具备温病的其它特点：发病快、发热为主、不恶寒。

　　所以，中医并不慢。但任何一步都需要精确的、谨慎的根据四诊而进行的辨证。另外，银翘散并不局限于流感的治疗，流感的治疗也不局限于银翘散。对于肺炎等严重呼吸道感染性疾病，银翘散也有用的时候，但并不能完全应对整个肺炎感染的过程，总的说来，仍需辨证。否则，用药必错。

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