尴尬的“梅毒“结果 梅毒筛查慎重解释梅毒检验报告单

　　在梅毒的诊断中，实验室检查扮演了非常重要的角色，一纸验单往往就是病患眼中的“最终判决”。然而很多时候，患者的生活史、病史、临床表现均不支持“梅毒”诊断，而检验结果赫然阳性，不仅令病人“谈梅色变”，也令医生非常困惑，没办法——请皮肤科会诊。梅毒血清学试验假阳性也就成为了皮肤科同事的“会诊魔咒”。

　　问题来了：为什么呢？怎么跟病人解释呢？

　　原理决定一切。

　　目前应用比较广泛的是梅毒的血清学检查，通常叫做“梅毒二项”即：RPR和TPPA。临床上出现与预期不符的也主要集中于这两项，与往期重点一致，本期着重释疑“不符”可能存在的情况。

　　1RPR阳性，TPPA阴性，患者无其它梅毒的诊断依据，何解？

　　RPR（快速血浆反应素试验）属于“非密螺旋体抗原血清学检测”，以牛心磷脂为抗原来检测梅毒螺旋体刺激机体产生的相应抗体。也就是说：它检测的并不是不是密螺旋体抗原（梅毒特异抗原），故特异性较差。可在多种疾病出现假阳性：如麻风、结核、自身免疫病（红斑狼疮、类风关）、猩红热、HIV、孕期妇女、静脉药瘾、慢性肝病（乙肝丙肝）、近期发生过心梗的患者。

　　梅毒以外其他原因造成的RPR阳性有一个特点：滴度一般较低，通常小于1：8。RPR实验容易出现假阳性，医生常同时做特异性较强的TPPA实验来证实梅毒诊断。RPR不推荐作为筛查试验，而是用于活动性的判定、疗效检测等。

　　2TPPA阳性，RPR阴性就一定意味着患者曾患梅毒现已治愈吗？

　　不一定。由于机体感染梅毒螺旋体后，心磷脂抗体（RPR检测的）出现要晚于特异性抗梅毒螺旋体（TPPA检测的），时间一般为2-4周；并且在三期梅毒这类抗体还有可能转阴，因此“RPR-;TPPA+”也不一定是梅毒经治已愈。另外，在二期梅毒、潜伏期、神经梅毒早期未使用稀释样本检测RPR也有可能造成假阴性的出现，这一点实验室要留意。

　　3TPPA的检测特异性抗体，是不是就没有“假阳性”？

　　TPPA等直接针对梅毒螺旋体的特异性实验，在一般人中也有1%的假阳性。已知可造成TPPA阳性的疾病有：类风湿性关节炎、红斑狼疮、糖尿病、结肠癌、淋巴肉瘤、丙型肝炎、肝硬化、艾滋病、麻风、生殖器疱疹、海洛因成瘾等。除疾病外，某些生理状况的改变，如妊娠，也可能导致RPR及TPPA阳性。

　　但总的来说，由梅毒以外的原因造成TPPA阳性的情况非常少，主要出现于RPR。

　　4关于老年人的梅毒血清检测：

　　老年人梅毒血清学检查，假阳性率较一般人高。许多老年人患常见的内科疾病也可导致梅毒检测阳性，有国内文献报道患有冠心病、脑血管疾病、糖尿病及白血病等内科疾病的65岁~80岁老年患者，住院期间出现RPR和TPPA阳性的概率高达5%。

　　与RPR的情况不同，老年人的TPPA（密螺旋体抗体检测）假阳性更为多见。老年患者本身基础疾病多且复杂，他们更易产生其他影响检测的非特异抗体，同时感染其他属螺旋体的可能性较大；除此之外，目前的TPPA试剂未配置吸收试剂也是其中一个原因。

　　另外，很多实验室的非密度螺旋体试验采用的是TRUST的方法，也存在与RPR类似的假阳性情况；部分实验室在发现“未致敏”试验孔出现阳性结果，会加做吸收试验排除非特异性物质的干扰，最终发出结果。笔者所在实验室即如此。所以临床医生应根据自己实验室的具体情况，主动沟通，

　　实验室建议：梅毒血清学检查是诊断梅毒的重要依据，但不是唯一依据。诊断梅毒，除依据检验结果外，更重要的依据是详细了解患者的生活史和既往病史，以及详细的体查。另外，很多实验室的非密度螺旋体试验采用的是TRUST的方法，也存在与RPR类似的假阳性情况；部分实验室在发现“未致敏”试验孔出现阳性结果，会加做吸收试验排除非特异性物质的干扰。所以临床医生应根据自己实验室的具体情况，主动沟通，了解可能引起梅毒血清学试验阳性结果的其它原因，综合分析后慎重作出判断，才能避免梅毒化验结果假阳性造成的误诊。

　　梅毒由于临床表现多样性而被皮肤科医师称为“模拟大师”，目前诊断因暗视野或荧光显微镜等设备不太普及而主要靠血清学检测来判定。检验方法因抗原制备方法不同分为非螺旋体抗原试验和螺旋体抗原试验，前者主要包括：VDRL、USR、RPR等，后者主要包括：FTA-ABS、TPHA、TPPA等。

　　初筛试验中VDRL因操作麻烦在大多数医院没有开展，USR、RPR是在VDRL基础上经过改良后的实验方法，操作简单且可以肉眼判定结果，有同样的特异与敏感性，因而被广泛应用。

　　确认试验中由于TPHA、TPPA操作简单且特异性、敏感性优于FTA-ABS而被广泛开展。一般来讲，排除假阳性原因，确认试验所作为抗-IgG螺旋体抗体，即使足够规范的治疗，结果仍可为阳性，因此不作为疗效观察、复发、再治疗的依据。

　　假阳性假阴性都很“常见”

　　因技术原因所限，两类梅毒血清学试验都存在生物学假阳性以及假阴性问题。如：系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、关节炎、肝硬化、结肠癌、静脉吸毒、妊娠、糖尿病、风疹、丝虫病、结核病等急慢性感染性疾病均可以导致假阳性。这类假阳性结果，通过倍比稀释后滴度都很低，一般在1：8以下，两类试验结合来看即可明确。由于试验敏感性、前带现象（血清梅毒螺旋体抗体浓度过高而抑制抗原抗体凝集）、梅毒感染时间长短等原因可以导致试验结果的假阴性，如：RPR在一期、三期梅毒阳性率分别为85%、80%。假阳性和假阴性结合临床资料以及复检，一般情况下可以排除。

　　如何看待检查结果

　　我们在看梅毒化验的检验结果时，应该结合初筛试验、确认试验和患者临床、流行病学资料综合来分析。一般初筛试验RPR、USR试验阳性的患者，确认试验阴性则排除感染。确认试验TPPA或TPHA阳性,而初筛试验阴性，则认为是假阳性或梅毒感染已愈（少数患者不治疗可自愈）。要求梅毒患者经规范治疗后随访2年，第一年每3个月复查一次非梅毒螺旋体试验，第2年每半年复查一次，结果持续阳性，滴度较低（1：8以下）不再上升，可认为是血清固定，临床已经治愈。如随访复查滴度上升，则认为是复发或再感染，需要到专科医生那里进行咨询或治疗。

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