中国慢乙肝现状、防治指南及替诺福韦降价

　　中国慢乙肝现状、防治指南及替诺福韦降价

　　根据国家卫计委发布的信息，全国乙肝病毒表面抗原阳性率为7.18%，其中约2800万为慢性乙肝患者，需要及时正确的抗病毒药物治疗。每年约有35万人因慢性乙肝丧命相关的疾病。多数被乙肝感染的人群以及普通大众对乙肝的认识仍存在知识匮乏和误解的现状，由此造成治疗不得当以及乙肝歧视等问题的出现。近年在我国悄然兴起的“健康传播”概念，旨在将各大媒体播报，以降低疾病的患病率和死亡率，有效提高一个社区或国家的生活质量和健康水准。

　　2014年至2024年之间，单单是患者数量预计会增加约30万人，这比美国治疗患者的总人数还要多，美国的治疗患者人数大约为10万人。因此，中国人患上乙肝数量的增加是相当大的，依然会是乙肝疾病治疗的重点国家。

　　近日，全球4大肝病学会签署根除病毒性肝炎联合声明，声明敦促政府部门、健康护理组织、非政府组织采取若干行动，其中包括开展基于已有的实践指南诊治慢性乙肝、丙肝的卫生保健项目并给予资金支持，以实现降低并最终根除病毒性肝炎所造成的健康负担。

　　一、普及乙肝的筛查与公众意识

　　在中国人群中，尽管中青年人群占据相当高的比率，但婴儿在出生时乙肝感染筛查也是需要进行的，并且在其整个生命中的不同时间点也要进行筛查，这一实践主要由学校与雇主组织。

　　二、中国乙肝防治指南特点

　　1.优先推荐强效低耐药的药物：中国的指南和国际上保持了一致，推荐优先使用两种强效低耐药抗病毒药物恩替卡韦和替诺福韦。

　　2.干扰素的治疗停药指征：2015版指南对于长效干扰素一般推荐治疗1年。但对HBeAg阳性慢乙肝，如果治疗半年HBsAg仍大于20000IU/ml，HBV-DNA下降小于2log10IU/ml，则不建议继续使用而改用口服抗病毒药物治疗。对于HBeAg阴性慢乙肝，用药12周，如果HBsAg未下降且HBV-DNA较基线下降小于2log10IU/ml，也建议调整治疗。

　　3.疗程：对于HBeAg阳性慢乙肝，基本疗程一年，如果出现HBeAg血清学转换，HBV-DNA低于检测下限，ALT复常，巩固治疗至少3年，即总疗程至少4年。尽管相关推荐的证据尚有待进一步研究。总体来看，长期应用核苷类药物治疗是基本策略。

　　4.关注特殊人群：指南已明确建议对高病毒载量孕妇在妊娠28周开始应用抗病毒药物阻断母婴传播，这与国际指南基本接轨。对高病毒载量的母亲，应用免疫球蛋白和乙肝疫苗阻断母婴传播仍有部分新生儿感染HBV，因此，对免疫耐受期HBV-DNA大于2×106IU/ml孕妇，在知情同意下，建议应用替诺福韦或替比夫定抗病毒以阻断母婴传播。

　　三、新闻链接

　　首批国家药品价格谈判结果今天(5月20日)正式公布，涉及慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼，降幅分别为67%、54%、55%。

　　替诺福韦酯系葛兰素史克(GSK)的专利药品，尚在专利保护期内，价格降幅高达67%，该价格将为治疗慢性乙肝适应症的全球最低价，并将与医保支付政策衔接。此举将显著提高中国慢乙肝患者对于一线药物韦瑞德的可及性和可负担性。

　　韦瑞德(替诺福韦酯)于2013年10月在中国获得批准，用于治疗成人及12岁以上青少年慢性乙型肝炎，是国内外指南都推荐的治疗慢性乙肝的临床一线用药。8年临床数据证明，韦瑞德(替诺福韦酯)的疗效和耐受性良好，且未检测到相关耐药。

　　四、学术背景

　　慢乙肝患者发展成肝硬化或肝细胞癌的概率为15%-40%，肝硬化和肝细胞癌发生的概率随着血清HBVDNA水平的升高而升高。而乙肝e抗原(HBeAg)阳性患者患肝细胞癌的风险较高。

　　通过抗HBV治疗稳定抑制HBV复制有助于预防肝硬化和肝细胞癌，尤其对于具有高HBVDNA水平的HBeAg阳性患者。美国目前有7种抗病毒治疗方案，包括2种干扰素(干扰素α和聚乙二醇干扰素α)和5种核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯)。

　　其中，恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF)都是一线药物，分别在2005年3月和2008年8月通过FDA批准用于治疗慢乙肝。ETV和TDF都能有效地抑制HBV复制，且长期使用不出现耐药或耐药率较低。

　　美国斯坦福大学Nguyen博士等进行的研究发现，替诺福韦酯治疗高HBVDNA水平的HBeAg阳性慢乙肝患者优于恩替卡韦。此结果发表在2014年3月AlimentaryPharmacologyandTherapeutics杂志上。

　　该研究为回顾性多中心队列研究，研究对象为2009年至2012年就诊于4家加利福尼亚北部社区胃肠病和肝病诊所的成人慢乙肝患者。高水平的HBVDNA定义为未经核苷(酸)治疗的慢乙肝患者中HBVDNA大于6log10IU/mL。

　　研究包括59名TDF连续治疗患者和216名ETV治疗患者，2组中的既往治疗情况类似。在HBeAg阴性患者中，ETV和TDF在病毒抑制率上无显著的差异。而在HBeAg阳性患者中，TDF治疗组达到病毒抑制的速度明显快于ETV治疗组。

　　Kaplan-Meier结果显示，TDF和ETV在治疗6个月、12个月和18个月时达到完全病毒抑制的比例分别为18%vs11%、51%vs28%和72%vs39%。多元Cox比例风险分析发现，只在HBeAg阳性患者TDF的病毒抑制效果显著优于ETV。

　　结果表明，在未经核苷(酸)治疗的HBVDNA含量大于6log10IU/mL的HBeAg阳性慢性乙肝患者中，替诺福韦酯在完全病毒抑制方面的效果优于恩替卡韦。