我国慢乙肝规范化治疗的进步

　　慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）是危害我国人民健康的一颗“毒瘤”。据估计，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢乙肝患者约2000万例。其发病在我国法定传染病报告发病排序中一直位居前三。在我国肝硬化和肝癌患者中，分别有60%和80%要归咎于HBV感染。

　　当前已经明确，抗病毒治疗是延缓慢性乙型肝炎（CHB）疾病进展的根本策略。最大限度地长期抑制HBV复制，能够减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。国内外各大指南对于慢乙肝的抗病毒治疗目标、治疗适应症、用药方案选择、治疗终点、治疗中的监测和管理以及治疗后的随访等都有较为明确的推荐，帮助临床开展规范化的诊疗实践。那么在真实临床实践中，指南的执行情况如何，反映出怎样的结局，这就是EVOLVE研究想要探索的问题。

　　EVOLVE研究概述：

　　研究为前瞻性、观察性，观察记录了我国华北、华中、东部、南部、东北地区二、三线城市共53家医疗机构中慢乙肝的实际临床治疗情况。研究纳入了接受恩替卡韦（ETV）、拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）、以及阿德福韦酯（ADV）治疗的慢性乙肝初治患者，共计3434例。在APASL2017上报告的是研究的96周结果（包括2351例患者的数据）。

　　结果显示，相较于接受其他三种NA治疗的患者，接受ETV治疗的中国NA初治患者的病毒学应答率更高，耐药率更低且治疗改变率更低。对肝硬化患者来说，核苷（酸）类似物的病毒学应答与患者的低病情恶化概率有关。

　　此前公布的52周结果显示：中国二、三线城市仍有一半的患者初始使用高耐药的口服核苷类治疗；抗病毒治疗可以改善慢性乙肝患者的生存质量，尤其基线生存质量评分比较低的患者；ETV组具有较高的病毒学应答（ETV组vs.基于LAM单药或联合治疗组：76.2%vs60.1%）和较低的耐药率（0.11%vs3.17%）；ETV组相较其他组别，较少需要调整治疗方案（4.0%vs8.2%）。

　　最新公布的96周结果显示：7.4%的ETV治疗组患者改变了初始治疗方法（主要由于经济原因）；19.9%的基于LAM单药或联合治疗组患者和18.1%的LdT治疗组患者改变了初始治疗方法（主要由于病毒学突破／耐药）。

　　ETV治疗组中HBVDNA转阴的患者比例持续增加，在第96周时达到84.6%。ETV治疗组的病毒学应答率显著高于基于LAM单药或联合治疗组，差异有统计学意义（P<0.0001）。ETV治疗组的病毒学突破（0.79%）和耐药（0.08%）累积发生率低于基于LAM单药或联合治疗组（分别为10.43%和9.49%）。

　　在第96周，所有3408例患者中，有269例患者（7.9%）发生了肝病事件（肝病事件指代偿期肝硬化、肝功能失偿、肝细胞癌或肝相关死亡的发生）。无病毒学应答的肝硬化患者的肝病事件累积概率显著高于有病毒学应答的肝硬化患者。

　　我国慢乙肝治疗实践的“EVOLVE”

　　不出意料的试验结论与反复被验证的事实

　　专家表示“恩替卡韦在临床上应用的有效安全性再一次得到证实，比拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯的疗效更高、耐药率更低、转换和变换治疗的需要更少……得到这样的结果不出意料，没有悬念，因为前期的Ⅱ期、Ⅲ期临床研究以及国内外的长期试验证据的结论都是一致的。这项研究只是从更大范围再次证实了这样的一个结果”。

　　一致的指南推荐与越来越好的理解

　　从研究中我们能了解到临床实际治疗情况与指南推荐的匹配程度，了解当前指南推荐的一线强效低耐药药物的实际应用比例。

　　专家认为“从此次研究的数据来看，虽然与指南推荐还有一定差距，但可以看到我国医生对指南的理解越来越好，选择高效低耐药的比例也是越来越多,初治选择ETV的比例与过去的数据相比提高明显”。

　　一直进步的现在与更加规范的未来

　　从指南推荐来看NA在我国慢乙肝患者中的应用，从2005年未区分一线二线，到2010年提出尽可能使用高效低耐药药物，再到2015年明确建议初始NA治疗首选ETV和TDF。不难看出，这就是一个证据不断积累、认识逐步加深、相关医保制度越来越完善的进步过程。对于未来的发展，专家提出了几点建议：

　　第一，临床实践要更加坚定地参照指南开展。初始选择指南推荐的一线药物，如ETV和TDF非常重要，避免因前期疗效不佳或耐药而导致一线药物的疗效下降、耐药风险增加，“不要把好东西弄坏了”。

　　第二，对医生和患者广泛开展宣传教育，“这是永恒的主题”。

　　第三，加强对基层、边缘地区的教育和帮助（包括检测工具）。