2017年6月2-4日,“第九届全国疑难及重症肝病大会”于北京国际会议中心盛大开幕,本次会议主题是“疑难及重症肝病的时代”。北京302医院的张鸿飞教授做了“慢乙肝人群特殊患者的治疗要点”的报告。医脉通整理如下,以飨读者。
慢乙肝人群常见且危害严重
临床中遇见的特殊慢乙肝患者包括:肾功能损害患者、慢性HBV感染妊娠女性、儿童慢乙肝患者、应用化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者、乙型肝炎HCC、肝移植患者、乙型肝炎导致的肝衰竭以及HBV和HCV/HIV/HDV合并感染患者。
其中,慢乙肝患者肾功能损害(CKD)最为常见。2012年在中国成年人中进行的一项全国横断面抽样调查显示,成年人慢性肾病(CKD)的总患病率为10.8%。而2014年CDC的一项前瞻性多中心横断面研究显示,慢乙肝人群治疗前肾脏疾病患病率为64.6%。两个数据表明,肝病病人中合并存在慢性肾病的比例远远高于普通人群。
那么在乙肝病毒抗病毒治疗中,如何管理存在肾脏损害的病人以及处理中有哪些注意事项?
首先,年长患者更易出现肾功能损害。从40岁开始,肾脏逐渐发生结构和功能损失;此外,老年患者因伴随疾病或使用其他药物导致肾功能下降的可能性较高;其次,慢性肾脏疾病(CKD)导致的贫血增加患者的感染风险。贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加,当CKD患者进入第5期时,贫血已经非常普遍。如果贫血得不到纠正会严重影响患者的预后,如增加感染和死亡风险。此外,CKD增加肝硬化患者的死亡风险。晚期重症的慢性肾脏损伤会严重增加患者疾病和经济负担。流行病学调查显示,我国40岁以上CKD患者达4400万。因此,在肝病人群中,高发肾损伤背景下,乙肝的抗病毒治疗需要考虑到肾脏问题。
EASL指南更新对特殊人群的指导意义
EASL指南持续关注终末期肾病患者。2012年EASL指南只提出,终末期肾病患者包括肾移植患者中HBV较常见,肾病患者应筛查HBV感染,但并未给出具体的用药建议。而2017EASL指南明确指出,ESRD患者透析和肾移植仍有HBV复发的风险,并因此造成显著的死亡。该类患者需要检测HBV标志物,而且指南丰富了终末期肾病患者的给药建议:
所有透析和肾移植受者应该筛查HBV标志物;
HBsAg阳性血液透析患者应该接受ETV或TAF治疗;
所有HBsAg阳性肾移植患者应该接受ETV或TAF治疗/预防;
HBsAg阴性、抗-HBc阳性者肾移植后应监测HBV感染的情况。
但未对合并肾脏疾患及其高危风险的CHB患者做出推荐。
2017EASL指南还推荐持续关注CHB患者长期治疗的肾脏功能:对于存在肾功能恶化或低eGFR和/或骨量减少/骨质疏松症,特别是在年龄较大的CHB患者中,选择NA治疗应考虑使肾功能损害最小。
关于治疗,2017EASL指南明确了NA药物度CHB患者肾脏功能的不同影响:LdT可以改善肌酐清除率;ETV和TAF长期治疗对肾功能下降影响小;ADV和TDF存在潜在的肾毒性。三类药物有不同的适应人群、不同的适应证。因此,应根据病人的不同情况选择不同的药物,如年轻、无复杂耐药、无肾病家族史则可以选择替诺福韦或恩替卡韦;如果已经出现肾损伤,可考虑使用替比夫定。
临床实践中药物选择时应关注药物的耐药情况及药物对肾脏的影响。今后慢乙肝特殊人群的治疗是需要重视的一个领域,其中慢乙肝合并肾损伤患者是最常见的。对于终末期肾病患者的治疗应以指南为指导。
清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶,澳抗转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥45恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥1360清热解毒,活血化瘀。用于湿热瘀阻所致的急、慢性乙型肝炎,见有乏力、肝病、纳差、脘胀等症。
健客价: ¥35清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶,澳抗转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥29补气健脾、活血化瘀、清热解毒。用于慢性肝炎属脾气虚弱、血瘀阻络、温热毒蕴蒸,症见胁痛、腹胀、乏力、尿黄;对急性肝炎属上述症候者亦有一定疗效。
健客价: ¥19利胆退黄,改善肝功,调节免疫机能。用于急慢性乙型肝炎和其他肝炎。
健客价: ¥42疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥13疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥33清热解毒,疏肝利胆。用于乙型肝炎,辩证属于肝胆湿热内蕴者临床表现为:肝区热痛,全身乏力,口苦咽干,头晕耳鸣或面红耳赤,心烦易怒,大便干结,小便少而黄,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。
健客价: ¥15.8补肝肾,益气活血。用于乙型肝炎,辨证属于肝肾两虚证候。临床表现为: 肝区隐痛不适,全身乏力,腰膝酸软,气短心悸,自汗,头晕,纳少,舌淡,脉弱。
健客价: ¥17.9清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶、表面抗原转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥43补肝肾,益气活血。用于乙型肝炎,辨证属于肝肾两虚证候。临床表现为:肝区隐痛不适,全身乏力,腰膝酸软,气短心悸,自汗,头晕、纳少,舌淡脉弱。
健客价: ¥20清热解毒,疏肝利胆。用于乙型肝炎,辩证属于肝胆湿热内蕴者。临床表现为:肝区热痛,全身乏力,口苦咽干,头晕耳鸣或面红耳赤,心烦易怒,大便干结,小便少而黄,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。
健客价: ¥17.8清肝利胆,利湿解毒。用于肝胆湿热引起的黄疸(或无黄疸)、发烧(或低烧)口干苦或口黏臭见上述证候者。
健客价: ¥18疏肝健脾、清热利湿、活血化瘀。用于慢性乙型肝炎属肝郁脾虚兼湿热瘀滞证,症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢倦怠,小便色黄等。
健客价: ¥41清肝利胆,利湿解毒。用于肝胆湿热引起的黄疸(或无黄疸)、发烧(或低烧)口干苦或口黏臭,厌油,胃肠不适,舌质红,舌苔厚腻,脉弦滑数等;急慢性病毒性乙型肝炎初期或活动期、乙型肝炎病毒携带者见上述证候者。
健客价: ¥351.恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 2.华蟾素片:解毒,消肿,止痛。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥55691、恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 2、虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。 3、促肝细胞生长素肠溶胶囊:用于中、重度慢性肝炎的辅助治疗。
健客价: ¥1950恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 复方鳖甲软肝片:软坚散结,化瘀解毒,益气养血。用于慢性乙型肝炎肝纤维化,以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。症见:胁肋隐痛或胁下痞块,面色晦暗.脘腹胀满,纳差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤缕红丝等。
健客价: ¥1620疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥729本品适应于慢性乙肝的保肝治疗。
健客价: ¥64本品适应于慢性乙肝的保肝治疗。
健客价: ¥55清热解毒,利湿,化瘀散结。用于治疗各种急慢性肝炎,尤其对乙型肝炎患者的肝功能异常和表面抗原阳性者有显著疗效,并可预防乙肝癌变。
健客价: ¥16适用于治疗乙型肝炎病毒活动复制和血清氨基酸转移酶持续升高的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。
健客价: ¥128