从血馒头到耐药性的治痨史 肺结核的非药物治疗

　　从血馒头到耐药性的治痨史

　　痨病就足指结核病。鲁迅先生描写“人血馒头治痨病”的时代背景就是几十年前，那是一个波形容为“十痨九死”的年代。当时结核病几乎足无药可治，令人惧怕。只要染上“痨病”，几乎都是同一个结局：旁人束手无策，而病人被病魔折磨，一天天消瘦、软弱无力，躺住病床上发出撕心裂肺的咳嗽，最终因呼吸困难、反复咳血，身体极度虚弱而撒手人寰。

　　特效药物，结束盲目治痨

　　由于最初不了解病因，人类与结核病的抗争i尼如黑暗中的行走，治疗措施显得很盲目。比如在西方国家，曾采取过“放1血”、“人工气胸”等治疗方法.但都未能收到良效。直到1882年.德国细隋学家罗们特·科赫终于通过实验研究发现了结核杆菌，并证实这就是结核病的元凶，才使结核病的防治工作出现了一线曙光。

　　1944年，链霉素的发明为结核病人带来了福音，人类终于有了第一种抗结核的特效药。直到此时，人类才真正能与结核病抗衡。随着链霉素的广泛应用，各种抗结核治疗的有效药物相继被研发和推出，如50年代的异烟肼，60年代的乙胺丁醇，70年代的利福平等，加上预防接种卡介苗在全世界的推广应用，整个结核病感染率有所下降，结核病的死亡率更是急速下降.人类与结核病的斗争取得了阶段性的蘑大胜利。

　　耐药结核，加大防治难度

　　“十痨九死”的悲剧时代似乎已经结束，人们对结核病的恐惧也随之烟消云散。对结核病抗争的阶段性胜利迷惑了人类。在20世纪80年代.不少人认为结核病已被人类征服，甚至以勾它将会绝迹。没想到，结核病却悄悄地死灰复燃，并以新的趋势在全球范围内加剧流行，重新成为一个严重威胁人类健康的杀手，向人类发起了新一轮的挑战。

　　造成这种状况的主要原因是，近二卜多年来工业化急剧发展，人口的高度密集以及艾滋病病人增多等，均给结核病的流行创造了机会.更为严重的是，结核杆菌对现有的抗结核药物产生了耐药性，大大增加了结核病防治的难度。

　　异炯肼和利褊平是抗结核药物中最为有效的药物，被称为一线抗结核药物。结核病人排的结核杆菌对任何一种抗结核药物具有耐药性，即为耐药结核，若对异烟肼、利福平同时发生耐药，即为耐多药结核。

　　遏制超级耐药结核，你能做到

　　世界卫生组织发出警示：吏为严重的一种耐多药结核——超级耐药结核出现了。它不仅对一线抗结核药物耐药，而且对六种丰要的二线抗结核药物中的至少。三种也耐药。月前所有抗结核药物都难以治疗这种结核病.，

　　监测数据显示，我国足耐药结核最严重的地区。用药不合理、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳.以及间断用药等，均是产生耐药结核病的重要原因。

　　耐多药甚至超级耐药结核病人增多.既是严重的公共卫生问题，又是沉重的经济负担问题。问题主要在于.一是治疗困难，二是病程及传染期延长，对周围健康人群的传播机会增多。一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使一群被其感染而发病的人，从一开始就成为耐药结核病人。

　　为了遏制结核耐药的不断升级，我闻有关部在耐药结核的控制方面做了不少工作.国家结核病防治规划2006—2010年实施计划亦已出台.在全社会的共同关注和努力下，个民健康意识提高，医生和病人密切配合，真正彻底消灭结核病将不再是个梦了。

　　肺结核的非药物治疗

　　建国以来，由于贯彻预防为主的卫生保健方针，肺结核的发病率已逐渐降低；又由于开展普查工作，能够及时发现病人，使其得到合理的内科治疗；加以疗效较佳的抗结核药物相继问世，因此需行外科治疗的病人日见减少。但仍有少数病人，由于未获得及时和适当的内科治疗，或因细菌产生耐药性，致使药物治疗不能收效，而需行外科手术治疗。

　　外科治疗仅是综合疗法的一个组成部分，其目的是切除损坏严重的灶，或使病变肺组织萎陷，促进其愈合。手术本身往往不能消除所有的灶和结核菌，因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法（应用抗结核药物，注意休息和营养等），方能提高治愈率，防止和减少手术后并发症或病变复发。

　　外科治疗目前最常用的是肺切除术，其次是胸廓成形术。至于其他种类的萎陷疗法（如膈神经压榨术、胸膜外或骨膜外填充术）和空洞引流术等方法，近年来已很少应用。

　　肺切除术

　　肺切除术治疗，是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除，始于１９世纪晚期。在相当长一段时期内，由于手术死亡率和术后并发症发生率甚高，因此未获推广。直至本世纪40年代，链霉素（１９４４）、对氨柳酸钠（１９４６）和异烟肼（１９５０）等有效的抗结核药物相继问世，使感染在手术前能够得到局限和控制，使残留病灶在手术后能得到治疗，加以临床医生对呼吸循环生理认识的不断提高，手术和麻醉技术的改进等，该手术才得以推广应用，并取得了较为满意的效果，使９０～９５％的病例获得成功，手术死亡率仅１％左右。

　　【手术适应证】

　　（一）空洞型干酪样变溶解液化后经支气管排出形成空洞。如经正规内科治疗长期不闭合，特别是痰菌持续阳性、周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞、有支气管病变而引流不畅的张力性空洞、直径大于３ｃｍ的巨大空洞，以及萎陷手术不能奏效的下叶或近肺门处空洞等，应及早考虑肺切除术。这是具有消灭感染源、防止扩散的积极预防意义。

　　（二）毁损肺一叶或一侧肺有广泛的纤维干酪样病变，常伴有结核性和散在多个小空洞。该叶或该侧肺基本上已失去呼吸功能，多痰、咯血且长期痰菌阳性。如对侧肺无明显活动性变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。

　　（三）结核性或狭窄为支气管内膜结核的后遗症。如反复咯血、痰菌阳性或发生肺不张，需手术切除病肺。

　　（四）结核球其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于２．５ｃｍ，不能排除肺肿瘤，或痰菌阳性者，应手术治疗。直径较小、无症状、痰菌阴性和有条件进行定期随访检查者，不必手术。

　　【手术禁忌证】

　　（一）计划行肺切除范围以外的肺或支气管有活动性变者。

　　（二）身体其他部位（肾、骨等）另有灶，虽经抗结核治疗，但仍未能控制者。

　　（三）肺及其他脏器功能不能耐受手术者。

　　【手术方式的选择】手术原则是尽可能切除严重破坏的病肺组织而尽量保留健康的肺组织。因此，根据病变的范围，可分别选用肺段切除、肺叶切除或一侧全肺切除。偶尔对局限的表浅病变施行楔形肺切除。双侧肺病变均有切除指征时，应根据病人的具体情况，考虑同期或分期施行肺段和／或肺叶切除。

　　如病变局限于单一肺叶内，而其余肺均正常，则尽量施行肺叶切除而少采用肺段切除，因医学统计表明，肺段切除术后漏气和胸腔感染的发病率高于肺叶切除术。反之，如需切除的病变波及同侧肺的一个肺叶以上，而有的病变仅局限于某个或某些肺段，为尽量保留健肺组织、维护肺功能，可施行多个肺段或肺段加肺叶切除术，譬如常采用的右肺上叶尖后段加下叶背段切除术。否则，如果上、下叶均做肺叶切除术，即成为右侧全肺切除，因右肺中叶体积较小，不宜单独保留。

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