APASL 2017：茅益民教授谈药物性肝损伤研究现状及挑战

　　药物性肝损伤研究现况

　　药物性肝损伤，尤其是在中国，是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病非常重要的原因之一。

　　总体上，国际上欧美国家通过DILI协作网络的建设，依靠病例注册和前瞻性研究，建立了临床数据库和生物样本库，并合作开展了一系列寻找DILI生物标记物的转化研究，如发现了可预测DILI高危人群的与遗传背景相关的潜在生物标记物，以及一些与发病机制相关的生物标记物。

　　作为DILI领域进展的重要事件，2012年美国发布了全球首个DILI的网络平台LiverTox，到2014年每月点击量超过30万次，体现了很强的影响力和受关注度。此外，针对DILI诊断的挑战，国际上更新了RUCAM因果关系评估量表。开展的DILI临床病理学研究，阐述了DILI的18种常见的组织学特征。近年来，适应性免疫反应被认为是DILI最后的共同通路，其与免疫的关系也是目前国际上研究的热点，如药物诱发的自身免疫性损伤、肿瘤免疫治疗中发生的肝损伤等。

　　近年来，我国在DILI领域也做了相应的工作。2014年发布了中国首个DILI网络平台HepaTox（www.hepatox.org)。基于HepaTox网络平台的中国DILI回顾性和前瞻性研究已启动，目前回顾性研究已结束，初步的数据也在本次APASL会上发布。今年启动的前瞻性研究，是一项真实世界的cohort研究，研究中将同步建立数据库和样本库，为我国开展针对DILI的临床和转化研究打下扎实的基础。

　　在干预性研究方面，我们开展了异甘草酸镁的RCT研究，基于我们的研究，该药获得了CFDA的批准，增加了急性DILI的适应症。这是国际上目前为止唯一一个具有急性DILI治疗适应症的药物。今年我们还将启动双环醇的RCT研究。由于国外缺乏相应的干预性研究，因此，我国在DILI干预性研究方面的工作，积累了相应经验并走在国际的前列，这对于国外而言是独一无二的。

　　我国在药物性肝损伤治疗上面临的挑战

　　我国在2015年颁布了第一部关于药物性肝损伤的指南，指南中根据循证医学的级别对药物的治疗都有很好的推荐。但我们应该注意到，除个别药物具有较高的循证医学证据外，多数临床上常用的一些保肝药都缺乏高质量的证据，而这正是DILI临床治疗的实践中面临的重大挑战之一，这有待于后续高质量研究获得证据，来指导临床实践。

　　另一方面，在实践中同时用多种保肝药非常普遍，医生似乎陷入了多用几种保肝药比单用一种保肝药疗效更好的误区，然而，这并无循证医学证据支持，也违背了指南。我们开展的前瞻性研究的目的之一，也是希望了解到在临床实践中医生对指南的依从性。我们希望在实践中，医生尽可能地按照指南的框架，并结合病人的实际情况，去做出最佳的治疗决策。否则，不依从指南，指南就变成了一纸空文，毫无价值可言。

　　APASL大会上药物性肝损伤亮点

　　这次大会上欧美专家主要介绍了生物标记物、发病机制领域新的一些进展。如报道了如何应用模型来估算多少肝细胞受损可导致临床上出现严重肝损伤、出现黄疸或胆红素升高，这些研究对预测预后、更深入地了解损伤机制具有重要的价值。西班牙的Raul教授专门介绍了西班牙和西班牙/拉丁美洲的注册系统和经验，及其依据他们的注册系统取得的研究进展。关于我国，主要是报道了近几年的研究工作并公布了回顾性研究的初步数据，此外，我国颁布的第一部指南也由于乐成教授在本次APASL会上做了介绍。