疱疹性咽峡炎是一种特殊类型的手足口病吗？

　　最近，网络上有许多文章就手足口病（简称HFMD）与疱疹性咽峡炎的关系进行热烈地讨论，如某儿科公众号发文认为“没有出现皮疹而仅有口腔疱疹的，建议诊断为「疱疹性咽峡炎」，如果在此基础上又出现皮疹了，则建议诊断为「手足口病」。”“疱疹性咽峡炎不一定就是手足口病，但也可认为是一种特殊类型的「手足口病」。”上述两种观点都有一定的参考意义，但是我认为不够准确，甚至如果用不好可能对临床产生危害。

　　此前，儿科蜡笔小新在医学界儿科发表的关于重症手足口病的系列文章（有兴趣者见文后专题链接），较为全面阐述了HFMD的一些临床问题，但主要集中于关注重症HFMD的识别和防治方面，较少涉及其诊断与鉴别诊断。HFMD诊断并不难，但关于HFMD与疱疹性咽峡炎之间的关系要理清楚并不容易。二者既不是包含关系，也不并不完全相互独立。

　　一、WHO和卫生部手足口病指南及教科书的观点

　　手足口病与疱疹性咽峡炎的关系密切，我们一起来看看《WHO手足口病临床管理与公共卫生应对指南》、中国卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》和第八版《儿科学》（五年制）教材的主要观点：

　　（一）WHO手足口病指南明确指出：

　　应将疱疹性咽峡炎纳入HFMD临床管理路径中；

　　（二）中国《手足口病诊疗指南（2010年版）》：

　　关于手足口病与疱疹性咽峡炎的关系，更是直接指出疱疹性咽峡炎可做为HFMD的临床表现之一：部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。如果仅从这个角度说，那么可以理解为：疱疹性咽峡炎可能是手足口病的一种特殊类型。但这种理解并不准确，因为指南同时还指出“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”，换句话说，仅有口腔疱疹而没有皮疹的疱疹性咽峡炎不宜诊断为HFMD，皮疹是诊断HFMD的必要条件。随后，指南在鉴别HFMD与其他小儿感染性出疹性疾病的鉴别中进一步指出，尽管可以根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状进行鉴别，但强调以皮疹形态及部位最为重要（关于10种临床常见的小儿感染性出疹性疾病的鉴别详见《我看过最好的小儿感染性出疹性疾病记忆策略》）。

　　（三）第八版《儿科学》（五年制）教材：

　　并没有指出HFMD与疱疹性咽峡炎的关系，而是认为“疱疹性咽峡炎是一种特殊的急性上呼吸道感染感染”。这种描述非常正确，但不够准确，因为与其他上感相比，疱疹性咽峡炎具有其特殊性，即疱疹性咽峡炎有很强的传染性，这点与HFMD相似。

　　尽管上述三方均对HFMD与疱疹性咽峡炎之间的关系给予一定程度的建设性意见，但是上述意见均有一定局限性的，并不能很好帮助年轻儿科医生深层次理解两种疾病之间的千丝万缕。那么，为何两者之间关系会纠缠不清呢？怎样才能更深全面理解二者之间的关系？

　　看一个国家，要了解它的文化和历史，才能理解它的现状和进一步预测它的未来，不然你就会像很多人一样，简单地认为朝鲜就是金家世袭王朝统治下的2B国家；看一个人，要了解他的成长史，你才能知道他的心理行为特点，否则就容易认为某个人是天然的好或者极度的坏；同样地，解构一个病，要了解它发展史及发病机制，从其生根发芽的地方才能更好的理解和掌握。

　　二、刨根究底：手足口病与疱疹性咽峡炎关系如何？

　　（一）病原谱相似，但疱疹性咽峡炎病原谱较为广泛

　　导致HFMD病原体中，只有4种不导致疱疹性咽峡炎（E-4\19,EV-B84和CV-A12）；而导致疱疹性咽峡炎的病原体，有12种不导致HFMD。几乎可以认为，只要能导致手足口病的病原体就能导致疱疹性咽峡炎。

　　（二）相似病原谱，为何病情轻重存在差异？

　　那么，如果你据此觉得疱疹性咽峡炎应包含HFMD，那么就大错特错了。因为，我们同时可以发现，导致重症手足口病的主要病原体EV-71和CV-A16亦可引起疱疹性咽峡炎。事实上，有研究显示，疱疹性咽峡炎患者EV-71和CV-A16检出率也高达20%。与此同时，我们也注意到重症HFMD可因脑炎、脑膜炎和神经源性肺水肿而致死，而具有相似病原体的疱疹性咽峡炎几乎不会致死而且一般病情较轻。那么，为何同样的病原体导致不同的疾病，却一个会出现重症甚至致死，而另一个却一般病情轻微呢？

　　（三）没有皮疹就不能诊断手足口病？

　　在儿科蜡笔小新的《如何做好重症手足口病的早期识别？》一文中，我们就强调：尽管卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》认为，无皮疹无手足口病，但杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！那么，按照卫生部指南观点，这部分病人显然不能诊断为HFMD。显然，这部分病人更不可能诊断为疱疹性咽峡炎。那么，这部分已经检出EV-71或CV-A16的重症死亡病例到底是否应该诊断为重症HFMD呢？

　　（四）从病原体致病机制上寻找答案

　　要回答上述2个问题，我们需要从病原体致病机制角度分析。关于肠道病毒感染，造成中枢神经系统（CNS）损害的机制中，目前普遍认可的观点是：主要机制是，EV71等肠道病毒侵犯外周神经末梢，通过逆向轴浆运输到达CNS，进一步引起CNS炎症而出现神经系统症状体征甚至重症HFMD。此外，还包含次要机制，即病毒入血导致持续性病毒血症，使得脑脊液屏障通透性增加从而导致CNS感染。

　　也就是说EV-71等病原体，均可导致HFMD也可以导致疱疹性咽峡炎，疱疹性咽峡炎不一定就是HFMD，也不能简单认为疱疹性咽峡炎就是一种特殊类型的HFMD。准确的认识应该是：疱疹性咽峡炎与手足口病是EV71等肠道病毒感染的不同类型或阶段。如此一来，就容易理解为何HFMD可严重致死而疱疹性咽峡炎多症状轻微，因为他们都只是同一种病原体的不同阶段或类型而已。HFMD的流行病学特点更说明这一点，我们知道HFMD有上呼吸道感染的前驱期，而“疱疹性咽峡炎”恰好又属于上感的病种之一，从这一点看，第八版《儿科学》对疾病的定位还是比较准确的“疱疹性咽峡炎是一种特殊的急性上呼吸道感染感染”。