登革热治疗：液体管理是关键

　　由于全球有近30亿人受到登革热的威胁，在暴发时，发病人数常常呈万计。对轻型或普通型病例来说，不用治疗或对症治疗即可恢复，但登革热和其他传染病一样，如手足口病、乙型脑炎等，也会有一定比例的重症病例。由于影响重症发生的因素太多，个体差异又很大，对临床医生来说，如何在成千上万的普通病例中发现重症病例，尤其是早期发现，难度很大。

　　不过，借鉴手足口病等其他感染病的经验，密切观察病情变化，及时发现重症化的指标，做好基础治疗，减少不必要的干预，是提高重症治愈率的关键。

　　一、一般治疗和监测病情变化

　　急性期卧床休息、给予流质或半流质饮食、在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天），不宜过早下地活动，防止病情加重。监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积（HCT）等。同时给予退热、补液、镇静止痛等对症治疗。

　　高热时以物理降温为主。对出血症状明显的病人，不能采用酒精擦浴。解热镇痛类药物对本病退热效果不好，并可能出现严重并发症，应谨慎使用,如止痛退热药在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中应用可引起溶血。

　　密切监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血小板，红细胞压积（HCT）等变化，还应对电解质进行动态监测。液体出入量，生命体征至少每4个小时监测一次，红细胞压积、电解质至少每6-12个小时监测一次。但要注意，对血小板严重下降的病人，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿的发生。

　　二、液体管理

　　液体管理对任何疾病都是最为基础的治疗。但不同疾病却又有着其不同的特点。对登革热而言，液体管理是重症登革热成功治疗的关键。液体管理和流行性出血热（肾综合征出血热）一样重要，应该在不同时期给予不同的策略。

　　仔细监测和体液平衡，重点是防止水分过多。文献报告，登革热的死亡要么是过于积极的给予静脉输液，要么便是因为补液不足。目前，WHO的指南提倡一种更保守的输液方法，并根据尿量及血流动力学参数仔细确定液体入量。由于登革热对全身小血管损害，大量血浆外渗，随着血管修复，外渗的血浆重吸收回血管，如果补液过多，则会加重液体负荷，引发新的问题，如高血容量、肺水肿等。

　　大汗或腹泻病人，能口服的应多喝水，以口服补液为主，适当进流质食物，而对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人，应及时静脉输液。

　　至于静脉补液的选择，休克的初始复苏应以等渗晶体液（如0.9％生理盐水和乳酸林格氏液）为主。胶体溶液（例如，羟乙基淀粉和琥珀酰明胶）用于更严重的休克，或那些对初始复苏或晶体液无反应的休克。

　　三、全血或血浆或血小板输注

　　由于血小板严重降低，导致各种出血。临床不得不通过输注各种血液成分来替代治疗。但临床要警惕输血相关急性肺损伤（TRALI），TRALI是输血相关的严重的临床综合征。TRALI已经被公认为输血相关死亡的首要原因。有报道发生率可高达10%。其典型表现为呼吸急促、低氧血症、低血压、发热和非心源性肺水肿，一般在输血后6小时内发生。虽然TRALI的机制尚未确定，但有证据表明，它和人类白细胞抗原的抗体、存储的血细胞成分的生物活性介质相关联。

　　而且，登革热病人输注血小板这些血液成分时，TRALI发生率甚至高于平均水平。

　　因此，在给登革热病人输注全血、血浆或血小板时，有作者建议筛选供体的白细胞相关抗体，如抗人嗜中性粒细胞抗原（HNA-1a，HNA-1b，HNA-2，和HNA-3a）和HLAI类（HLA-A2）和II类抗原等。

　　四、糖皮质激素的使用

　　尽管有一些小范围的研究，表明糖皮质激素可以减轻炎症反应，减少渗出，提高血小板数量，从而提高重症病例的存活率，但也有研究提出例相反的结论，如激素使用后加重出血、引起继发感染等。由于缺乏大规模、随机对照试验的证据，WHO的指南并不推荐使用糖皮质激素。而且糖皮质激素还可以增加胃肠道出血，高血糖，以及免疫抑制的风险。

　　临床管理中的几个“不”和几个必须要做的事项

　　几个“不”：

　　不要随意使用皮质类固醇激素：因为可以增加胃肠道出血，高血糖，以及免疫抑制的风险。

　　不要随意输注血小板：输注血小板不会降低出血风险，反而增加液体负荷，诱发急性肺损伤，延长住院时间。

　　不要认为静脉输液是必须的：口服补液为主，如果不能口服，静脉输液以保持基本灌注即可，如血流动力学状况改善，或尿量增加。

　　几个必须要做的事项：

　　要告诉门诊病人什么情况下必须返回医院，告诉他们重症相关的症状和体征，一旦出现这些情况应立即返回医院；

　　要识别重症发生的关键时期。体温开始下降并持续24-48小时的这段时间，一些患者可能会迅速恶化。

　　密切监测液体出入量，生命体征和红细胞压积水平。液体出入量，生命体征至少每4个小时监测一次，红细胞压积至少每6-12个小时监测一次。

　　确认和治疗早期休克。休克早期的特征为脉压缩小（收缩压减舒张压小于20毫米汞柱）、心率增快和毛细血管再充盈时间延长或四肢发凉。

　　给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。

　　出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。