结核的治疗（选译）-01

　　结核的治疗原则

　　对敏感的结核菌，6个月的联合药物治疗，复发率低于5%-8%。

　　最近4个临床试验显示，联合氟喹喏酮缩短至4个月疗程的治疗并不成功，停药后的复发率达13%-20%。

　　因此，标准的治疗仍然是：至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺在内的2个月诱导治疗，随后包括至少异烟肼、利福平在内的4个月巩固治疗。

　　疑问：为何经过2个月的强化诱导治疗，大多数病人痰涂片或培养已经没有结核菌，但为何仍然需要4个月的巩固治疗呢？

　　对某些药物敏感的病人来说，6个月的治疗的确长了些。不幸的是，如何筛选出哪些病人需要缩短疗程是个巨大的挑战。

　　一个临床试验显示，对基线X线检查没有空洞、治疗2个月时痰培养阴性的肺结核，缩短疗程后治疗却失败。

　　最近研究显示，在许多病人中，结核分枝杆菌可以潜伏在抗菌药物不能进入的腔隙里，这或许可以解释为何尽管痰中结核菌被清除，仍然需要足够长疗程治疗的原因。

　　造成这些使抗菌药不易进入腔隙的原因有肉芽肿、脓肿和空洞。

　　利福平和吡嗪酰胺可以很好的渗透进入干酪样坏死灶，莫西沙星则不均匀的分布于肉芽肿、集中在细胞周围，只有非常少的量渗入干酪样坏死中心。这或许可以解释为何莫西沙星短疗程无效的原因。

　　一些病人治疗反应差的另一个解释是，抗结核药物没有达到足够的血药浓度。如不充分的吸收。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺如果和食物一同摄入会降低血药浓度，而利福喷丁的吸收增加和高脂肪食物有关，氟喹诺酮类和抗酸剂一同使用会降低浓度。

　　此外，转运蛋白基因产物也会影响药物吸收。N-乙酰基转移酶是一种参与异烟肼清除的酶；编码N-乙酰基转移酶（NAT2）基因的人类遗传变异会导致“暴露不足”（“快速乙酰化”）或肝毒性的风险增加（“缓慢乙酰化”）；缓慢乙酰化基因型在白人中超过50%。肺结核治疗的临床应答不良和利福平和吡嗪酰胺血清浓度降低均有关。

　　氟喹诺酮类药物在体外试验已被证明能增加细菌突变，低于治疗水平抗结核药与体内耐药性的产生有关。