乙肝个体化治疗第二弹：RGT治疗

　　什么是RGT?

　　RGT全称为responsedguidedtherapy，应答指导的治疗。即是根据患者治疗过程中的不同指标应答情况而及时改善治疗方案的一种策略。RGT是基于干扰素治疗慢乙肝而提出的一种优化策略，在临床应用上有了许多循证医学的证据。根据干扰素治疗期间不同时间点HBVDNA、HBsAg或是HBeAg的动态变化来改变后续治疗方案或是疗程以期让患者在合适的周期内达到更好的疗效。

　　RGT策略中的应答指标

　　我们知道基线指标是非常多的，包含了病毒和宿主的各种特征指标。但是治疗过程中的应答指标则相对固定，RGT策略中用到的一般为HBVDNA、HBsAg和HBeAg这三个指标。

　　HBVDNA

　　HBVDNA是决定起始治疗的重要指征，基线的HBVDNA水平可预测患者的治疗疗效。在治疗过程中，虽然有一些研究表明HBVDNA的下降可作为单独预测疗效的因素，例如，Fried的研究表明24周时HBVDNA定量可预测72周时患者的HBeAg血清学转换，小于5log拷贝/mL的HBeAg血清学转换率高达53%，但是HBVDNA的变化并未推荐单独用来指导治疗方案。且有不少研究证明HBsAg定量比HBVDNA更具预测价值，因此多将两者联合用于RGT策略。

　　HBsAg定量

　　关于HBsAg定量可作为干扰素治疗慢乙肝患者疗效预测指标的证据非常的多。NEPTUNE研究中表明12周、24周时HBsAg定量可预测停药后HBeAg的血清学转换，12周、24周时HBsAg定量<1500IU/mL的停药后24周血清学转换率分别高达58%、57%，而HBsAg水平高于2000IU/mL的患者停药后24周均未获得HBeAg血清学转换。Piratvisuth的研究表明12周、24周时的HBsAg定量均可作为疗效预测指标，12周时HBsAg<1500IU/mL的停药24周后HBeAg血清学转换率高达56.7%，HBVDNA≤2000IU/mL的比率达54.4%，均极显著高于HBsAg>1500IU/mL的患者。另外，HBsAg清除率也达11.1%。24周时HBsAg<1500IU/mL的停药后24周后的HBeAg血清学转换，HBVDNA≤2000IU/mL以及HBsAg清除也均高于HBsAg较高的人群。因此，HBsAg定量作为了RGT策略中的重要应答指标。不论是对于HBeAg阳性还是HBeAg阴性的患者，HBsAg定量均能较好的预测患者停药后的持久应答。

　　HBeAg定量

　　HBeAg定量作为应答指标显然只能针对HBeAg阳性患者。国内外均有研究证明12周、24周时HBeAg定量与72周时的HBeAg血清学转换相关。一般以HBeAg定量为10PEIU/mL作为界值来进行疗效的预测。但是由于HBeAg的定量方法仍未标准化，因此限制了HBeAg定量检测的临床应用。

　　指标组合

　　HBVDNA+HBsAg定量

　　近年来，利用上述三种指标进行两两组合来进行疗效预测的研究也不少。Piratvisuth的研究中发现24周时HBsAg≤20000IU/mL且HBVDNA≤105拷贝/mL的患者停药后24周获得HBeAg血清学转换率高达53%，极显著高于相反指标人群。

　　HBeAg+HBsAg定量

　　两种血清学指标的定量的共同预测肯定是好于单一指标的预测效果的。但是临床实践的难度也就更大了。

　　我国的RGT策略推荐

　　我国2010年更新的干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议中对RGT治疗有非常详细的推荐，主要是根据聚乙二醇干扰素治疗24周时的HBsAg、HBeAg定量来进行疗效优化，延长疗程或是加用/换用药物。

　　根据HBsAg定量的RGT策略：

　　根据HBeAg定量的RGT策略：

　　PEGIFN联合NA治疗的RGT策略：

　　RGT能广泛实施吗？

　　慢乙肝患者接受干扰素治疗中，医生可以根据患者的应答情况及时调整治疗策略，从而优化治疗疗效，这对于医患都是相当有益的。

　　但是至今RGT策略在临床上的应用还不是太广泛，仿佛只是个高大上的口号而已，如何从口号转化为临床应用还需要很多努力。包括医生对于RGT策略的深知以及认同，患者对医生的信赖，患者的治疗依从性，检测试剂的标准型及灵敏性等等。

　　我们相信随着临床科研的深入以及医疗学术的不断发展，RGT的广泛实施绝对不是难题。