窦晓光教授：HBsAg阳性、ALT正常患者的处理策略

　　窦晓光教授在本次会议上做了关于“HBsAg阳性、ALT正常患者的处理策略”的精彩报告。关于HBsAg阳性、ALT正常的患者是否需要治疗，应该如何治疗一直是乙肝研究的热点，但却一直未达到共识，因此这些问题才需要挑战。窦晓光教授为我们进行了全面的分析与解读。

　　HBV感染与ALT变化

　　ALT是反应肝脏炎症最直接、敏感和经济的指标

　　ALT正常并不一定代表肝组织没有炎症

　　ALT也不反应肝脏的纤维化及其进展程度

　　抗病毒治疗依据

　　抗病毒治疗的依据如下：

　　血清HBVDNA水平

　　血清ALT

　　疾病严重程度

　　年龄、家族史

　　伴随疾病

　　而依赖ALT的治疗指证主要是对于普通的HBeAg阳性慢乙肝患者以及HBeAg阴性慢乙肝患者，需要依赖评估ALT水平来确定是否开始抗病毒治疗。如下图是HBeAg阳性慢乙肝患者的治疗指证，HBVDNA、ALT以及肝纤维化水平、家族史年龄都是治疗的依据。

　　另外，也有不依赖ALT的治疗指证，主要是对于一些特殊患者，如肝硬化的患者或是慢性HBV感染再活动肝炎发作的患者。如下图所示，失代偿肝硬化患者，只要HBVDNA阳性即需要立即开始治疗；而代偿期肝硬化的患者如果HBVDNA>2000IU/mL，则要开始进行治疗；对于慢性HBV感染再活动肝炎发作的患者只要HBVDNA阳性，ALT升高即要立即开始治疗。

　　ALT正常时我们面临的挑战

　　是真正出于免疫耐受期？

　　还是隐匿发病？

　　免疫耐受期如何诊断？

　　所有ALT正常的感染者都需要做肝活检吗？

　　选择何种治疗方案？

　　对于ALT正常，处于免疫耐受期的患者可以等待，也不能等待，都是有证据支持的：

　　1、ALT正常（免疫耐受期）可以等待

　　香港57例处于免疫耐受期的患者，HBVDNA一直处于高水平，5年随访过后84.2%的感染者仍然处于免疫耐受，48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期。这也就说明了等待是有理由的，不进行治疗是有理由的。

　　2、ALT正常（免疫耐受期）也不能等待

　　同样也有证据表明ALT正常的这些免疫耐受期患者是不能等待的，不及时治疗会导致疾病进展。有研究证明病毒载量与肝硬化有密切关系的，HBVDNA水平越高，发生肝硬化的可能性越大。因此就需要慎重的诊断免疫耐受期，一般年轻人，e抗原阳性，持续高病毒载量且ALT正常者是处于免疫耐受期的，而e抗原阴性者，即使ALT正常，也很少是免疫耐受，因为e抗原的清除是免疫反应的结果。

　　另外ALT正常时疾病是可以隐匿进展的。窦教授对2014年在她们科门诊就诊的慢性HBV感染者1000余人进行了调查，发现首次诊断为肝硬化或HCC可高达10%以上。其中大于40岁的患者占比最高。

　　对130例ALT正常或是轻度升高伴有高HBVDNA水平的HBV感染者进行肝活检的结果发现：

　　年龄<20岁，80-90%的肝组织仅有轻微的炎症或纤维化

　　年龄>30岁，超过一半的患者肝组织都有2级以上的炎症或纤维化

　　因此年龄是至关重要的。

　　ALT正常感染者抗病毒治疗的可行性

　　现在已经有许多新药的出现来提高携带者治疗的疗效。比如HBV-DC诱导剂治疗HBsAg携带者就有较好的疗效，24周时HBsAg阳转率达10%，36周时可达23.33%。窦教授表示期待以后会有更好的新药出现，像治疗HCV一样，只要病毒阳性，就开始抗病毒治疗，那么临床医生就比较容易了。

　　ALT正常HBV感染者的处理方法

　　如果患者ALT正常，可以做肝活检的则进行活检判断，如果>G2/F2期则开始抗病毒治疗，如果<G2/F2则要根据年龄来判断，>30-40岁，HBeAg阴性患者要抗病毒治疗，而<30-40岁，HBeAg阳性患者则进行定期随访。对于不能做肝活检的患者，则进行无创的肝纤维化检测，然后密切随访观察，必要时立即开始抗病毒治疗。

　　总结

　　对于HBV感染者越早清除病毒越有利。

　　清除病毒可以大大降低肝硬化和肝癌的发生率。

　　ALT正常的HBV感染者根据年龄及疾病严重程度进行个体化抗病毒治疗。

　　如何早期识别免疫清除、准确把握治疗时机等还有待进一步研究。