核苷停药复发率高，药能停吗？

　　长期治疗依从性差

　　与ALT变化

　　针对慢性乙型肝炎患者核苷(酸)类似物治疗现状的万名患者口服抗病毒治疗依从性调研结果显示:慢性乙型肝炎抗病毒治疗仍存在疗程、随访、经济上的三大问题,58%的患者对治疗疗程预计过低,42%患者不能坚持至少每3个月1次的固定医院随访,29%患者因无法承受长期用药的费用而自行停药。依从性差不能坚持长期用药仍是困扰慢性乙型肝炎抗病毒治疗的严重问题。

　　核苷类药物无法实现停药后持续应答

　　抗病毒治疗己是公认的治疗慢性乙型肝炎的有效措施,只要有适应证且条件允许,就应该进行规范的抗病毒治疗。慢性乙型肝炎治疗的理想终点是HBsAg阴转或HBsAg/抗HBs血清转换。目前我国上市使用的核苷(酸)类似物有拉米夫定(LAM)、阿德福韦酷(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)和替诺福韦(TDF),其主要优点是口服方便、安全、不良反应少,己取得较好疗效。但由于其主要作用机制是抑制DNA聚合酶,并不能彻底清除cccDNA，cccDNA的清除主要是一个免疫介导的过程，核苷（酸）类似物没有免疫调节作用，只能起到暂时、低强度促进免疫力的作用。因此停药后HBV得以重新复制,患者机体的免疫清除必然导致广泛的肝组织损伤,致使肝炎复发。目前来看核苷（酸）类似物治疗并不能达到停药后持续应答。

　　核苷类药物停药随访复发率高

　　临床实践表明，即使按照国内外现行CHB管理共识或指南建议的标准停药，复发率仍较高。

　　停药后复发率的高低与巩固治疗时间、判断复发的标准和停药后随访时间有关。巩固治疗时间越长，复发率越低。Jiang等巩固治疗≥18个月者的复发率(15.4%)明显低于巩固治疗＜18个月者(47.5%)。

　　停药后随访时间越长，复发率越高。Liu等停药后随访至6、12、24、36、48和60个月，累计病毒学复发率(血清HBVDNA≥10000拷贝/mL)分别为26.2%、43.6%、49.7%、52.1%、56.1%和56.1%。

　　延长疗程并且遵循更加严格的停药标准可以提高持续应答率，但是停药后随访12个月仍有50％的患者会出现复发。因此，AASLD指南和EASL指南都推荐核苷（酸）类似物长疗程治疗，直到HBsAg消失或者发生血清学转换。大多数情况下，这就意味着需要长期用药，因为对于乙肝患者用核苷（酸）类似物治疗HBsAg消失发生率极低。

　　停药复发的患者肝损害更重

　　Honkoop等报道慢性乙肝炎病毒感染者在停止LAM治疗后出现病情急性恶化的病例,他所观察的41例中有7例(17%)肝功能恶化,2例(5%)出现早期肝衰竭。郭亚兵等报道LAM停药后CHB病情加重3例。随着核苷(酸)类似物的广泛应用,这类报道陆续增多,须特别重视的是部分患者停药后病情加重,表现为HBVDNA由阴转阳,ALT和TBil明显超过治疗前水平。其中少数恶化成为肝衰竭,甚至出现了死亡病例,停药后复发的问题应引起患者和医生的重视。

　　肝霖君有话说

　　长期治疗依从性差，核苷类药物无法实现停药后持续应答，停药长期随访复发率高，停用核苷(酸)类似物复发的慢性乙型肝炎患者肝损害更重，一系列问题。那么药能停吗？答案似乎是否定的，那么如果一定要停药该怎么办呢？聚乙二醇干扰素的添加为患者停药带来了曙光。已经有研究证明核苷类似物治疗后，加用干扰素调节机体的免疫功能，可以提高HBeAg血清学转换和HBsAg转阴的概率，并可帮助患者停药，在较短的时间内完成治疗。

　　复发风险高，停药需谨慎：

　　1、患者开始抗病毒治疗前要加强依从性教育,让其明白抗病毒治疗的重要性,坚持规范用药；

　　2、定期随访,应在专科医师指导下决定是否停药，如何安全停药。

　　3、想安全停药可试试序贯聚乙二醇干扰素

　　4、一旦停药,应定期密切随访,以便及时发现问题

　　5、停用核苷(酸)类似物后病情复发的患者仍需要给予积极的抗病毒治疗。