流感疫苗及其“特效药”的论战

　　流感疫苗及其“特效药”的论战

　　流感年年来，年年防……年年来，年年防……年年来……2015年1月国家卫生计生委疾控局会议上指出，当前全国流感和人感染H7N9疫情进入高发季节，鉴于元旦和春节人口流动性增大等因素，防控形势不容乐观。

　　香港特区政府网站消息，香港H3N2流感继续肆虐，一天内再增4人死亡。1月2日至3月18日，死亡人数累积至404人，印度更是已有27234个H1N1新型流感病毒的确诊病例，造成1537人死亡。加拿大、美国、英国……也深受其害（可点击右上角…—查阅公众号—查看历史消息）。

　　季节性流感的形成及其适应性

　　流感病毒有很多种菌株，会在哺乳类动物和鸟类动物中流行，而季节性流感是多由各种流行病毒引起人际传播型病毒，每个冬季爆发。目前，导致季节性流感病毒的爆发有A型（甲型）和B型（乙型）两种，A型流感病毒包含两种病毒表面蛋白质分别是血凝素（haemagglutinin，H）与神经氨酸苷酶（neuraminidase，N）（如H1N1菌株）。这些蛋白质正是流感疫苗提供的保护性免疫的主要目标。

　　季节性流感病毒主要爆发在最适宜病毒生存传播的低温季节，这使得病毒能够存活得更长，再加上低湿气影响，使传播变得更容易。由于大面积的复制率、高变异率以及流感病毒之间的杂交率（所谓的病毒重组率），新型病毒菌株发展迅速。由于这种新病毒对人体的影响与原有病毒的表现不同，所以，原有的病毒免疫力并不能抵御新型病毒。

　　流感通常通过已受感染人员的飞沫形式传播开来，或者通过咳嗽或打喷嚏的形式投入到空气中。病毒依附在鼻孔、喉咙以及肺部内的细胞或这些细胞的复制品。免疫反应由发烧、打寒颤、咳嗽、头痛、肌肉痛以及劳累等症状而触发，这通常发生在受到感染的2至7天内，之后会持续2至4天。

　　如何应对流感路

　　目前预防和治疗流感主要有流感疫苗和口服药物两种方法：一是疫苗，二是口服药物。

　　流感疫苗主要有两种类型：注射型或喷雾剂型。由于注射疫苗包含一种未激活的“死亡”形式病毒或透明质酸（HA）病毒。这种疫苗推荐用于年龄大于65岁的人群、孕妇、医护人员及有慢性病史的人群。

　　现有的喷雾剂型疫苗中包含弱化的活病毒，对于过去患过流感的人群而言，这种疫苗的有效性相对较弱，因为它需要局部感染来触发免疫机制。因此，目前这种疫苗的目标群体仅是年龄在2~4岁的儿童，或者在2~17岁的易受感染风险的人群。相对未活化的（注射性）疫苗，这种疫苗的免疫范围可能更宽。

　　接受流感疫苗的约1%~2%的人群在注射疫苗的手臂上会感到疼痛，或者有轻微的流感症状或劳累症状。由免疫反应引起的这些症状在1~2天内会消退，注射疫苗实际上不可能会引起流感。

　　在对抗流感的过程中，抗病毒药物（如奥司他韦与扎那米韦可有助于快速减轻流感症状，并将疾病持续时间缩短大约1天。奥司他韦适用于成人和1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗；也适用于成人和13岁及13岁以上青少年的甲型和乙型流感的预防（FDA批准适用范围扩大至14天以上婴幼儿的治疗及1岁以上儿童的预防）。同时不应将抗菌素用于治疗并不复杂的流感，因为抗菌素只对细菌有效，而对病毒无效。

　　对流感疫苗的热议

　　根据2015年2月英格兰公共卫生署（PublicHealthEngland）宣布的目前的流感疫苗对本季度流行毒株显示出低效性的结果，多名相关专家围绕疫苗的利弊展开讨论。

　　以2015年早期在全世界很多国家盛行的流感病毒A(H3N2)为例，该病毒与过去一年的流感季节的主要病毒H3N2相比，其抗原性是不一样的。虽然每年引起人们流感的病毒有三大类：流感病毒A(H1N1)、流感病毒A(H3N2)以及流感病毒B。流感疫苗的设计也基本是为了给这三大类中的每一类病毒提供保护。但是，由于疫苗的准备时间要几个月，所以用于北半球流感疫苗的推荐方案在十月份和十一月份便提前于流感季节给出，即在每年的二月得到监管机构（例如，欧洲的医药机构）的审核的一两周之后制定。这样，2014年2月20日，世界卫生组织（WHO）宣布了推荐用于2014—2015年度北半球流感季节的流感病毒疫苗的成分。

　　然而，至2015年早期在全世界很多国家盛行的流感病毒A(H3N2)与过去一年的流感季节的主要病毒H3N2相比，其抗原性已发生变异。这一新出现的病毒首先由WHO全球流感监测和响应系统检测发现，实际上，甚至在夏季月份，还不能确定这种新的抗原病毒是否会在北半球冬季（2014-2015）流感季节占主导。

　　而同样是在疫苗的研发方面，WHO与其他科学家通常要提前在流感季节的前8个月左右预测出流行毒株的种类，待到疫苗的临床应用，就会出现病毒不匹配现象。而由于生产预防针剂需要时间，所以临时真对变异病毒改变菌株很困难。

　　鉴于疫苗具有在研发方案的“预期性”和应用效果的“滞后性”的特点，部分专家对疫苗的实际应用效果并不乐观。

　　对此，另一部分专家从其他方面对疫苗的益处给予肯定

　　对“奥司他韦”药效的取舍

　　预防并且治疗流感的“明星药品”奥司他韦在全世界范围得以广泛应用，但是对于药物的疗效仍存在许多争议。

　　2014年Cochrane协作组对奥司他韦和扎那米韦两种抗病毒药的临床试验数据进行了分析，报告发表于4月10日的《英国医学杂志》。报告指出，奥司他韦在预防研究中能降低有症状流感的比例，在治疗研究中能缩短症状缓解所需时间；但该药也会导致恶心、呕吐，增加头痛、肾脏和精神方面综合征的风险；对减少并发症和减少病毒传播的证据有限。该报告对世界上许多国家储备奥司他韦以预防流感大流行的做法提出了质疑。

　　然而，针对奥司他韦有效性方面疑议，Cochrane协作组和罗氏公司在一点上却提出了一致的意见，那就是应该在完整的数据上进行分析并得出结论。2015年研究人员JoannaDobson等收集所有由罗氏公司资助的公开发布及未发布的、随机、设有安慰剂对照的双盲试验数据及自然发生的流感样症状临床试验结果表明，奥司他韦在用于治疗的过程中至少可以缓解流感引起的其中一种症状。研究人员还从数据库中收集了自2014年1月1日至2014年11月27日期间发布的奥司他韦临床数据。同时，还对意向性感染、意向性治疗和药物的安全性进行了分析。研究人员采用加速失效时间模型，评估所有症状缓解所需时间，并以此作为首要的临床实验结果。研究人员还采用风险比值Mantel-Haenszel方法，评估了奥司他韦对流感并发症、住院率的影响及药物的安全性。

　　上述研究结果表明，奥司他韦可以有效地缓解流感症状，并减少呼吸道并发症和住院率，但是易引起胃肠道系统的不良反应。

　　可以看到，流感的控制是一项统筹、复杂的工作，既需要前瞻性的分析预测，也需要因“病”制宜的防治措施。疫苗是一种有效的预防手段，但流感病毒的变异加大了技术生产的难度，而奥司他韦的抗病毒效果则受到争议。这一切都说明，人们仍然需要采取理性的、基于获益风险评估的综合模型，来面对流行性感冒这一项长期的挑战。