肺结核外科治疗

　　肺结核的外科治疗开始于19世纪晚期。20世纪40年代出现有效抗结核药物（如链霉素、异菸肼等），对手术指征和手术方法的选择，起了决定性作用。采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。必须明确，外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用的有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。

　　一、肺切除术

　　（一）适应证

　　1.肺结核空洞

　　①厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合；

　　②张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅；

　　③巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合；

　　④下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。

　　2.结核性球形病灶（结核球）大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。

　　3.毁损肺肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。

　　4.结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。

　　5.反复或持续咯血经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。

　　6.其他适应证

　　①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内；

　　②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗；

　　③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。

　　（二）禁忌证

　　1.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。

　　2.一般情况和心肺代偿能力差。

　　3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。

　　4.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

　　（三）术前准备及术后处理

　　1.由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗，因而需要详细询问、统计、分析后，定出初步手术时机和方案。有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备，必要时静脉滴注。

　　2.痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。

　　3.术后继续抗结核治疗至少6～12个月。若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。

　　（四）并发症

　　1.支气管胸膜瘘结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。原因有：

　　①支气管残端有内膜结核，致愈合不良；

　　②残端有感染或胸膜腔感染浸蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开；

　　③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损；或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合；或残端过长，致分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或支气管残端闭合不良，致发生残端瘘。

　　若胸膜腔内有空气液平，经排液10～14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入美蓝液1～2ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。

　　瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。若引流4～6周瘘口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。

　　2.顽固性含气残腔大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管瘘处理。

　　3.脓胸结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。诊治原则可参见脓胸章。

　　4.结核播散若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰菌阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素，均可导致结核播散。

　　上述各并发症常互相影响，较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。

　　二、胸廓成形术

　　胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。它的主要作用：

　　①使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息；

　　②萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合；

　　③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。手术可一期或分期完成，根据病人一般情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定。以避免一期手术创伤范围过大以及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。近30年来这种手术由于其治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，同时肺切除术的普及且具有更满意的疗效，因而已很少采用。但对于一些不宜作肺切除术的病人，以及在无条件作开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。此外，它还可为某些病人创造接受肺切除术的条件。

　　（一）适应证

　　1.上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。

　　2.上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。若作全肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化。可同期或分期加作胸廓成形术。

　　3.一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。

　　（二）禁忌证

　　1.张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。

　　2.结核性球形病灶或结核性支气管扩张。

　　3.青少年病人，因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。

　　胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过3～4根，以减少反常呼吸运动。每期间隔约3周左右。每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横突，前端在第1～3肋应包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。一般可获得良好疗效。