艾滋病治疗诊断的新思考

2016-10-03 来源： jrm 译北京也云感染论坛标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：2014年12月1日，UNAIDS和IAPAC宣布在世界的主要城市实现"90-90-90"的治疗目标。在2020年前，90%的HIV感染者将了解他们的感染状态；90%的诊断者接受抗病毒治疗（不必考虑CD4+T细胞水平或临床分期）；和90%的治疗者将达到持续的病毒抑制。这个计划不仅要在高收入的北半球国家实现，而且要在中低收入国家实现。但是，要实现减少因艾滋病相关死亡，则需要将更多的病人纳入抗病毒治疗，通过精细关注机会性感染风险和预先治疗合并症的个体化数据来改善临床结局。

　　晚期HIV诊断在全球仍然是个棘手的问题。这导致了艾滋病和死亡的增加，尤其是在诊断后的第一年。在这些病人中，机会性感染的死亡风险相当惊人。在撒哈拉以南非洲地区和东南亚，隐球菌脑膜炎（CM）是艾滋病死亡的头号杀手。改善CM的临床预后对艾滋病的治疗来说是至关重要的目标。世界卫生组织（WHO）推荐对来自隐球菌高流行地区的高危险人群开展筛查，并且对检测阳性的用氟康唑（fluconazole）进行预防性治疗。最近来自泰国、乌干达、马拉维和南非的报告确定，真菌负担、神志状态改变和感染清除率是急性CM相关死亡的预测因子。

　　泰国的一项研究显示，84名CD4+细胞小于100cells/μL的女性，11%隐球菌抗原阳性，筛查确定的所有病人最终发展成CM。作者同时发现，早先开展抗原筛查和对阳性者给予氟康唑预防性治疗，与对所有CD4+细胞低于100cells/μL者给予氟康唑相比，具有非常高的成本效益。优先给予隐球菌抗原评价有望减少筛查成本，而且支持隐球菌检测和预防性治疗。

　　选择药物、给药的剂量和避免药物相关毒性对避免肾功能损害及其他风险非常重要。在美国HIV感染者中，慢性肾脏疾病常见，而且终末期肾病在上升。自从WHO于2013年推荐使用替诺福韦作为一线药物以来，在基线开展肾功能筛查变得日益重要。然而，在许多地区，慢性肾病的流行没有得到很好的描述。在JIAPAC发布的第二版中，来自尼日尼亚的Onodugo和他的同事报道肾功能异常令人惊讶的常见。在300名首次抗病毒治疗队列研究中，超过一半的有肾功能异常。有临床意义的肾病（肾小球滤过率<60mL/min/1.73m2）为24%，而轻度肾病为38%。作者因此建议，在开展抗病毒治疗时应将肾功能筛查作为常规。由于大部分HIV感染者生活在撒哈拉以南非洲地区，这些数据对全球将起到重要影响。

　　全球城市艾滋病流行的消除需要我们优化使用所有的诊断工具和治疗方法。像这样个体化的治疗方法将有助于减少疾病负担，而且可使药物毒性最小化。

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