儿童重症手足口病治疗的体会.

　　重症患者是指出现神经系统损伤、心肌炎、肺水肿、循环衰竭等并发症,严重时危及生命。本病传染性强,传播途径广,传播速度快,在短期内即可造成大流行，社会影响大。因此对手足口病的防治尤其是重症患儿的治疗就变得非常重要，我们把矛盾论中的主要矛盾论即主要的矛盾和主要的矛盾方面运用到重症手足口病的治疗中，取得了良好的效果。郑州大学三附院小儿神经内科杜开先

　　1.重症手足口病中的主要矛盾

　　重症手足口病的死亡原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿（npe）[1-2]，因此如何防止肺水肿的发生就是重症手足口病治疗中的主要矛盾。抓住这个主要矛盾就抓住了重症手足口病治疗的核心，就能达到事半功倍的效果。ev71感染发生肺水肿的病例几乎都有中枢神经系统受累。肺水肿的发生可以在典型手足口病、临床出现神经系统症状的基础上发生，也可始终无手足口病表现或神经症状不典型，以肺水肿或肺出血为首发表现。

　　npe的发生机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关:(1)各种急性中枢神经系统损伤所致的颅内压力增高。高颅压一方面使脑血流量减少,另一方面可引起视丘下部功能紊乱,解除了对视前核水平和下丘脑尾部“水肿中枢”的抑制,两者都会引起交感神经系统兴奋,释放大量儿茶酚胺,使周围血管强烈收缩,血流阻力加大,导致大量血液由阻力较高的体循环转至阻力较低的肺循环,引起肺静脉高压,肺毛细血管压随之升高,液体由血管渗入至肺间质和肺泡内,最终形成急性肺水肿[3]。（2）生物活性物质的释放如内皮素-1、脑利钠肽、肿瘤坏死因子-α、组胺、一氧化氮、氧自由基、兴奋性氨基酸等的异常释放导致肺毛细血管渗透性增高[4]。

　　2.主要矛盾的解决方法

　　综上所述重症手足口病发展过程中诸多矛盾之中，肺水肿的发生是其主要矛盾，因此预防神经源性肺水肿就解决了重症手足口病治疗的主要矛盾。而肺水肿的发生主要与颅内高压和血管活性因子的异常释放有关，所以重症手足口病治疗的核心在于一是降低颅内压，二是控制炎症，具体方法有（1）限制入量，60～80ml/（kg.d）；（2）甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～6小时一次，20～30min静注，疗程3-7天；（4）速尿1mg/kg/次,静注,每8～12小时一次，疗程3-5天；（5）丙种球蛋白，具有免疫增强和免疫抑制的双重作用，能阻断患儿的免疫病理损伤，减轻临床症状和后遗症并可降低颅内压，中和病毒等[5],用法重症400mg/（kg.d），疗程3-5天；危重症1g/（kg.d），l连用2天；（6）糖皮质激素，具有非特异性的免疫抑制作用，降低各种生物活性物质的释放，稳定毛细血管膜，降低其通透性，减少渗出，同时具有降低和控制脑水肿和肺水肿的作用，阻断脑水肿-肺水肿的恶性循环[6]。重症：甲基强地松龙1～2mg/（kg.d），分2次静点。危重症：甲基强地松龙10～20mg/（kg.d），分2次静点，疗程2-3天。

　　3.效果

　　我院作为河南省重症手足口病诊疗中心，2010年共收治重症手足口病人300余人，在治疗过程中，我们以马克思主义的基本原理主要矛盾论指导我们的临床工作，紧紧抓住预防肺水肿发生这个主要矛盾，取得了无一人死亡，无后遗症发生的骄人成绩。

　　4.体会

　　在临床工作中，我们经常看到有些医生能够抓住疾病发展中的重点，解决问题事半功倍；有些人则相反，总是抓不住疾病的重点，做事事倍功半，费力不讨好；有的工作勤勤恳恳，但方法不对，越努力，反而会带来更多的麻烦。这些都反映了在临床工作中抓住主要矛盾的重要性。只有把科学的方法论辩证思维运用到临床工作中，才能最大程度的解除患者的痛苦，挽救患者生命[7]。所以我们在临床教学中，要一边传授医学知识，还要同时向同学讲解辩证思维和科学的方法论，才能提高同学们的临床操作能力，才能取得良好的教学效果。