手足口重症的救治

　　手足口病重症定义：1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛或脑炎、急性迟缓性瘫痪、心肺衰竭、肺水肿、休克等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛或脑炎、急性迟缓性瘫痪、心肺衰竭、肺水肿等。

　　一、临床表现

　　急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。少数病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

　　1.神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝；

　　2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音；

　　3.循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降；

　　4.其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。

　　二、实验室检查

　　（一）末梢血白细胞：白细胞计数升高或降低；

　　（二）血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，血糖升高；

　　（三）脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；

　　（四）病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒；

　　（五）血清学检查：特异性肠道病毒抗体检测阳性。

　　三、物理学检查

　　（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；

　　（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主；

　　（三）脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；

　　（四）脑干诱发电位：异常；

　　（五）经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常；

　　（六）心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。

　　四、临床诊断

　　符合以上定义者诊断为手足口病重症。

　　五、重症患儿的早期发现

　　具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为重症病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

　　（一）持续高热不退；

　　（二）末梢循环不良；

　　（三）呼吸急促、困难、节律改变，心率明显增快；

　　（四）出现精神神经症状；

　　（五）外周血白细胞计数增高或降低；

　　（六）高血糖；

　　（七）高血压或低血压。

　　六、临床治疗

　　（一）一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

　　（二）对症治疗：

　　1.神经系统受累

　　1.1控制颅内高压：给予20%甘露醇2～5ml/kg?次，每3～6小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，肾功能受损停用。必要时加用速尿：1～2mg/kg?次；

　　1.23％NaCl：2～3ml/kg?次，动态观察体液渗透压，维持渗透压285~310mOsm/Kg；

　　1.3其他治疗：

　　1.3.1积极扩容：晶体：入院时即刻给予，循环不良者20ml/kg/组，20分钟内滴完，首剂液体滴完后再次评估，循环改善不良者，可重复用药；胶体：20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg?次或血浆10-20ml/kg??次。

　　1.3.2降温：物理或药物降温，体温保持在36度左右，有条件者运用亚低温技术；

　　1.3.3镇静、止惊：安定：0.1～0.3mg/kg?次；鲁米那：4~6mg/kg·次，必要时可予负荷量：10~20mg/kg·次；

　　1.4严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿，保持SPO2在93%以上，MBP在65mmHg以上；抬高体位15～30度，头后仰15度。

　　2.心肺功能衰竭

　　2.1保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气（若胸片提示肺水肿，即使为单侧，应考虑气管插管，呼吸支持）。建议呼吸机初设参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数；

　　2.2确保静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度、毛细血管再充盈时间。有条件者建议行中心静脉压和有创动脉血压监测；

　　2.3头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；

　　2.4药物治疗：

　　2.4.1应用降颅压药物；

　　2.4.2血管活性等药物的应用，据血压、循环的变化可选用多巴胺、酚妥拉明、米力农和东莨菪碱等；

　　2.4.3利尿：速尿1～2mg/kg?次；

　　2.4.4果糖二磷酸钠：70～160mg/kg·d；VitC：100~300mg/kg.次；

　　2.4.5抑制胃酸分泌：可选用质子泵抑制剂：洛赛克0.8~1.0mg/kg?次等；

　　2.4.6退热治疗；

　　2.4.7监测血糖变化，血糖持续增高>15.0mmol/l，使用胰岛素0.03~0.1u/kg?h；

　　2.4.8惊厥时给予镇静药物治疗；

　　2.4.9若合并细菌感染，根据临床表现，是否选用有效抗生素；

　　2.4.10保护重要脏器功能。

　　（三）其他治疗：

　　1.静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg?次×2天，2g/kg?次×1天；

　　2.应用糖皮质激素治疗，甲基强地松龙一般剂量：5～10mg/kg·d，冲击剂量：10～20mg/kg·d；地塞米松0.2～0.5mg/kg·d，分1～2次。