治疗急性HEV感染并发慢加急性肝衰竭

日前，Infection杂志在线发表了意大利学者报告的一个病例，患者因急性戊型肝炎病毒（HEV）感染诱发慢加急性肝衰竭，经索磷布韦联合利巴韦林治疗后清除了病毒。

病例概述

患者，男，57岁。发烧、不适、恶心、腹痛和腹泻伴大便颜色变浅1周。该患者在偶然情况下食用了未经烹调的野猪肉香肠。没有去过疫区，无输血史。既往有丙型肝炎肝硬化（HCV基因3型，未治疗）、糖尿病和高血压，平时服用二甲双胍（500mg，每日三次）和雷帕普利（10mg/d）治疗。

入院时体格检查发现黄疸、脑病和腹水。

实验室检查示：ALT650U/L、胆红素33mg/dL、白蛋白2.9g/dL、INR2.1、e-GFR44mL/min/1.73m2。Child-Pugh评分为C级（11分），MELD-NA评分为38。

HCV和HEV病毒低复制水平：HCVRNA为803IU/mL，HEVRNA为2285拷贝/mL。HEV基因型为3E。

诊断

急性HEV感染诱发慢加急性肝衰竭；肝性脑病；丙型肝炎肝硬化；糖尿病；高血压。

抗病毒治疗：入院第四天给予索磷布韦（400mg/d）和利巴韦林（800mg/d）治疗。治疗第六天，HCVRNA和HEVRNA均低于检测下限，ALT下降至207U/L，总胆红素为30mg/dL，MELD-NA评分为32。临床状况显著改善，脑病恢复。

治疗第20天，ALT为48U/L，胆红素为23mg/dL，MELD-NA为28，两种病毒仍低于检测下限（图1）。

然而后来患者因感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌而出现败血症，最终死于败血症性休克。尸检在肝脏、心脏和肌肉组织中均检测不到HEVRNA（HEVORF-1和ORF-2）。

讨论

近年来，HEV急性感染在西方国家本土散发性急性肝炎和慢加急性肝衰竭的病因中所占的比重逐渐增加。HEV最常见的传染途径是加工或食用被污染的肉制品。感染通常是自限性的，但发生慢加急性肝衰竭的患者死亡率较高。尽管有一些研究显示利巴韦林具有良好的抗HEV作用，但对于这些患者，一般不进行抗病毒治疗。

在这个病例中，虽然没有直接的证据，但从患者病史来看，有充分的理由怀疑其感染的HEV来自未烹调的野猪肉。

本案例中，索磷布韦和利巴韦林的联合应用能够快速诱导病毒抑制。在迄今最大的使用利巴韦林治疗急性戊型肝炎的研究中，清除HEVRNA的中位时间为29天，但这个病例清除病毒仅用了5天。这说明，尽管由于索磷布韦与利巴韦林一起给药，因此不易确定索磷布韦的确切效应，但索磷布韦在其中发挥了额外的抗病毒作用。一项体外研究表明，索磷布韦联合利巴韦林能够抑制HEV复制。这一发现在这个病例中得到了支持。

不过，在既往的一些病例报道中，对索磷布韦抑制HEV复制的作用是有质疑的，在那些案例中，使用索磷布韦治疗并不能清除HEV。作者分析认为可能与以下原因有关：那几个病例都是免疫功能缺陷患者；均为慢性HEV感染；有的未联合应用利巴韦林，有的因长期应用利巴韦林产生了耐药变异。另外，HEV不同基因型是否会影响索磷布韦的疗效也还需要探索。

作者总结认为，这个病例的病毒学结局说明，对于免疫功能完好的急性HEV感染者，联合应用索磷布韦和利巴韦林或许能清除HEV。不过还需要更多的资料来得出肯定的结论。