如何选择最适合的口服抗病毒药物?

口服抗病毒代表药物包括：恩替卡韦、替诺福韦酯、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯等。口服抗病毒药物是“掺沙子”理论在药物研发领域的典型代表，其治疗慢性乙型肝炎采取的策略是“鱼目混珠”。这类药物都通过模拟核苷或者核苷酸来干扰乙肝病毒基因组合成从而达到抑制乙肝病毒复制的作用。如下面示意图，口服抗病毒的主要机制是掺入与天然核苷/核苷酸类似但不能支持DNA复制延伸的药物来干扰乙肝病毒基因组合成。

下面对各种常见口服抗病毒药物作个简单的概述：

拉米夫定：上市最早的药物，可能也是知名度最高的此类药物，安全性好。一开始用来治疗艾滋病，后来发现抗乙肝病毒效果也很好，转而应用于慢性乙肝。副作用罕见，孕期安全性高，但主要问题是耐药发生率高。因此，现在一般不作为首选药物。

阿德福韦酯：上市很早，安全性较好，抑制病毒效果相对弱一些。以往比较突出的优点是便宜，因此应用很广。但现在许多药物都有国产替代品，并且也很便宜，所以便宜这个优点变得不太突出。副作用较少，但长时间应用可能出现肾功能不全、低磷血症。现在一般不作为首选药物，主要用于拉米夫定耐药时的联合治疗。

替比夫定：这个药物很有意思，属于“棱角分明”的药物，优点突出，缺点也比较显著。优点主要有：大三阳转小三阳概率比其他药物高，长时间应用可以改善肾小球滤过分数，妊娠期安全性高。缺点有：耐药率相对较高，肌酸激酶升高发生率相对较高。耐药发生率可以通过优选病例而得到控制。

恩替卡韦：抑制病毒效果强，初始用药耐药极低，安全性高，被世界卫生组织推荐为一线用药。近期有生育需求的女性建议用替比夫定或替诺福韦酯，不建议单独应用于拉米夫定或者替比夫定耐药的患者。

替诺福韦酯：抑制病毒效果强，耐药率极低，安全性高，妊娠期安全性高，也是一线用药。可应用于初始抗病毒治疗，也可单用或联合应用于拉米夫定或者替比夫定耐药的患者。但长时程应用需要监测肾功能、血磷。