妊娠期特有肝病

　　妊娠期肝病分为两类，一类是与妊娠同时或先后发生，但病原与妊娠无直接关系，如病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等；另一类则是特发于妊娠期，如妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）及妊娠合并症，如妊娠剧吐肝损害、妊高征肝损害、溶血-肝酶升高-血小板低下综合征（HELLP）等，今天我们主要为大家介绍妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）和妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。

　　妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）

　　病因

　　与多种原因有关，包括遗传变异、饮食、年龄、雌激素水平及环境等，且口服避孕药史和家族史常使患病可能性增加。

　　遗传因素：显性，男性可是携带者。

　　雌激素：雌激素升高导致细胞膜渗透性增加，K-Na-ATP酶活性下降。膜流动性降低、雌激素代谢产物增加、肝内雌激素代谢产物及受体改变，使肝细胞对有机阴离子如胆红素、胆汁酸及BSP的转运和排泄障碍。

　　孕期用药：氯丙嗪、硫脲嘧啶、地西泮等可影响胆汁的排泄。

　　症状及体征

　　通常出现全身性瘙痒，开始出现在外周，一般以手掌、足底瘙痒较严重，并慢慢集中到躯干和面部，之后48小时之内缓解。瘙痒往往昼轻夜重，严重可致睡眠障碍、烦躁不安和精神障碍。约10-25%的患者会在瘙痒发病1-4周后出现黄疸。患者偶尔也会出现全身症状如寒战、腹痛等。

　　对胎儿的影响主要是胎儿宫内发育迟缓、胎盘绒毛间隙减小导致的胎盘有效循环血量减少、死胎及死产。

　　诊断及鉴别

　　1、在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主要症状；

　　2、转氨酶水平自最低水平上升至20倍正常值不等；

　　3、可有轻度黄疸，血清胆红素一般＜6mg/dl；

　　4、胆汁酸＞100umol/l，可高达100倍正常值，分娩2-8周可缓解；

　　5、一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其它疾病症状；

　　6、一旦分娩，瘙痒迅速消退、肝功迅速恢复正常。

　　本病需与病毒性肝炎鉴别。其它体质性黄疸如Dubin－Johnson综合征及Rotor综合征各有特点，多无瘙痒，血清胆酸水平升高不明显。

　　治疗

　　1、思美泰除减轻瘙痒、改善肝功能外，并可降低早产率。

　　2、熊去氧胆酸，机制是改变胆酸池的成份，替代肝细胞膜上对细胞毒性大的经济效益和社会效益疏水性的内源性胆酸，并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平，改善胎儿环境。每日1g，20天为一疗程，瘙痒及肝功能均能好转，对母儿均无副作用。

　　3、消胆胺，口服可减少肠道胆酸的吸收，对瘙痒有效，但会减少脂肪及脂溶性维生素的吸收。

　　4、苯巴比妥钠可增加肝对胆红素的摄取并有利于运转，但可能有致畸作用。

　　5、维生素K补充，产后加快子宫收缩，避免大出血。

　　6、地塞米松：可促进胎儿肺成熟，降低雌激素水平，口服，6－8mg/D，共7天。

　　妊娠期急性脂肪肝（ALFP）

　　定义

　　为一种少见、原因未明、出现于妊娠晚期的急性肝脂肪变性，起病急、病死率高，母婴死亡率都在50%以上，但近10年来下降至孕妇15－22%、胎儿36－42%。多见于初次妊娠35周前后（27-40周），男胎、双胎多见，亦可见于经产妇。

　　病因

　　其危险因素包括母亲年龄、初产、多胎妊娠、先兆子痫、胎儿性别、体重偏轻和妊娠急性脂肪肝史。

　　症状及体征

　　常以突然、剧烈、持续性呕吐起病，有时伴上腹或右上腹痛、厌油等消化道症状；

　　继之几天后出现黄疸且进行性加深，报道轻度黄疸血总胆红素<171umol/L者占56.5%，中度171－342umol/L者占26.1%，重度黄疸>342UMOL/L者占17.4%。

　　出现全身出血倾向肝损严重，PT延长，血小板减少，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，继发DIC、皮肤粘膜出血，特别是产后大出血，上消化道出血。

　　常合并妊高征:患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高征表现，两者互相影响，使病情加重。

　　常伴不同程度的意识障碍：主要为急性肝功能衰竭的表现，致昏迷。并出现低血糖。

　　肝肾综合征、肾功能衰竭：可能与严重黄疸及DIC等有关，表现为少尿、无尿及急性氮质血症。

　　AFLP时死产、早产、死胎及产后出血多见。

　　诊断及鉴别

　　典型临床症状。

　　体检肝浊音界缩小，肝区轻叩痛，腹水等。

　　实验室检查

　　1、白细胞数明显增高，常在20ⅹ109/L，中性粒细胞增高为主。

　　2、胆红素升高，30-615umol/L不等。

　　3、ALT轻、中度升高，多300单位，大于1000单位者少见。AKP轻度升高。

　　4、凝血酶原时间延长、血小板减少。

　　5、血中抗凝血酶Ⅲ常下降。

　　6、血氨升高。

　　7、血尿酸早期即升高，提示肾小管功能失常；晚期尿素氮、肌酐明显升高，提示肾衰。

　　8、合并胰腺炎时血淀粉酶升高。

　　9、虽高胆红素血症，但尿胆红素可阴性，提示肾排泌功能障碍，可能与血中δ胆红素增加有关（δ胆红素与白蛋白共价结合牢固、不易分离），也可能与肾小球基底膜增厚不能滤过胆红素有关。

　　低血糖、3P试验阳性、低蛋白血症、病原学阴性，

　　B超可见脂肪肝波型

　　肝组织活检可确诊

　　脂肪染色、以油红O染色最好见微囊泡脂肪。

　　主要与妊娠合并病毒性肝炎鉴别

　　治疗

　　早期诊断和及时终止妊娠可改善孕产妇和胎儿的预后。

　　1、终止妊娠一旦确诊，不论病情轻重，病期早晚，都应尽快终止妊娠。

　　2、一般治疗卧床休息，低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖，注意水电解质及酸碱平衡。

　　3、换血或血浆置换3倍于血溶量的血换血。配以血液透析。血浆置换可清除血液内的激惹因子增加凝血因子等。

　　4、成份输血冰冻新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白等产。

　　5、保肝治疗维生素C、六合氨基酸、ATP、辅酶A等。

　　6、肾上腺皮质激素短期使用保护肾小管上皮，氢化考的松200－300mgIV。

　　7、其它依病情予抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液PH>5，不发生应激性溃疡，肾衰可透析，人工肾、抗生素防治感