形成良好诊断思路 蛛丝马迹中发现肝硬化

认真、仔细观察，肝硬化是有迹可循的，早期发现、早期诊断、早期治疗对阻止、延缓病情进展具有重要意义

肝硬化是由多种病因造成肝脏损害，病情反复进展恶化，出现肝脏弥漫性纤维化伴有假小叶形成、肝功能减退、门静脉高压等肝组织严重受损的病理状态。我国最常见的病因是乙型肝炎肝硬化，其次是丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化等。肝硬化可分为代偿期和失代偿期，出现腹水、上消化道出血、肝昏迷中的任何一种均属于失代偿期。失代偿期病情已经明朗，诊断不难，本文不做讨论。代偿期肝硬化患者可以没有任何不适，病情隐匿，或患者惧怕、拒绝认可肝硬化，或医患注重局部病情忽视肝硬化等情况，皆可导致代偿期肝硬化漏诊。

从蛛丝马迹中发现肝硬化征兆的案例

案例1：手掌发红

有一次出差，火车上还让吸烟，对面坐的人给笔者递烟时，笔者发现他手掌红，进而询问得知他经常口苦、“上火”尿黄，查看手掌发现他的大小鱼际肌充血(肝掌)。笔者提醒他可能有肝硬化，有时间尽快到医院检查，结果被笔者言中。

案例2：痔疮、便血

一朋友患痔疮，便血，便后有肿物脱出肛外，多次治疗，反复发作，苦不堪言。他有长期大量饮酒史，肝功能、B超检查结果均不严重，仅有脾稍大，谷氨酰转肽酶(GGT)增高，医生、患者均未考虑肝硬化，患者对肝硬化说法绝对排斥。但胃镜检查食管胃底静脉明显曲张，肝穿刺活检肝硬化确诊无疑，处理门静脉高压后，痔疮不治而愈。

案例3：面黄

一位40多岁妇女，手足皲裂，口干、龋齿严重，是皮肤科、口腔科常客，久治不愈。因面黄疑有肝病就诊，考虑自身免疫性肝病，但诊断过程并不顺利，直到第4次检查方确诊。

案例4：GGT升高

一中年妇女体检发现GGT高，其他不明显，无脂肪肝，无长期服药史，不饮酒，无乙肝、丙肝感染证据，自身抗体检测阴性。医生不能解释原因，患者忐忑，辗转找到笔者咨询，询问后得知她有手足关节痛，尤其早晨严重，据此判断她可能有类风湿，接诊后见她手指小关节畸形，进而肝穿刺活检确诊自身免疫性肝炎肝硬化。

案例5:胃病反复发作

一位慢性乙肝患者，病毒量中等，肝功能轻中度异常，执迷于偏方、秘方，拒绝规范治疗。经常反酸、嗳气，有时胃痛、黑便，无腹水、水肿等，多方治疗无果，万般无奈才就医。笔者反复解释规劝患者，他才做了胃镜检查，结果诊断门脉高压性胃病，进一步检查后确诊肝硬化代偿期。

案例6：乳房增大

一单位领导，纯爷们儿，酒桌上豪情壮志、叱咤风云。但身体发生了一点儿变化令他非常尴尬，乳房不断增大、有硬结、隐隐作痛；阴茎缩小、阴毛稀疏，性功能减退。羞于开口又无奈，使他非常苦恼。查乳房似梨大，还可见肝掌、蜘蛛痣，颈部、胸部有红痣，他说早就有只不过没在意。进一步查肝功能明显受损、乙肝病毒复制、脾大、少量腹水，乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化诊断确立。乙肝基础上再饮酒，对肝脏的损害。

如何早期发现肝硬化

上述病例的表现归纳起来不外乎两条，肝功能减退、门静脉高压。

肝功能减退正常肝脏有代谢功能、排泄功能、合成功能、解毒功能、免疫功能等。代谢功能受损会出现消化不良甚至肝源性糖尿病。排泄功能受损会出现黄疸、皮肤瘙痒。合成功能受损出现低白蛋白血症、凝血功能差，表现为腹水、水肿、牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。解毒功能受损时对雌激素灭活能力减弱，雌激素在体内的含量相对增多；血中游离睾酮减少；微循环中的雄甾烷二酮和睾酮前体转化，产生大量雌激素。男性体内高水平的雌激素作用于乳腺组织，引起乳腺增生、肥大；毛细血管扩张就出现肝掌、蜘蛛痣。肝脏解毒功能下降后，饮酒者酒量会下降，易醉酒。免疫功能受损致肠道内菌群失调，气体产生增多，出现肠胀气、矢气多、腹泻、消化不良等。

门静脉高压门静脉高压临床表现为脾大、腹水、侧支循环形成。常伴发脾功能亢进(白细胞减少、血小板减少)、门脉高压性胃病、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等。侧支循环开放是诊断门脉高压症的重要依据。侧支循环开放的主要表现：①食管胃底静脉曲张；②痔静脉曲张；③肝镰状韧带周围静脉曲张，出现脐周或腹壁静脉曲张，严重者表现为腹壁静脉瘤，或脐周出现团状曲张静脉，形成“海蛇头”。

如何形成良好的诊断思路

熟知、掌握肝硬化的临床表现，临诊遇有类似情况时想到肝硬化不难。进而按照肝硬化可能的病因由高到低排列顺序：乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、男性酒精性肝病、女性自身免疫性肝病、药物性肝损害、脂肪肝性肝硬化、遗传代谢性肝病等，进行肝功能、相关病因学检测，以及B超、CT、胃镜等影像学检查，基本可以明确诊断。诊断特别困难的不要忘了肝穿刺活检病理组织学检查，是金标准，极具权威性。

临床医生应该具备系统思维能力，形成良好的诊断思路，由表及里，由此及彼，由局部到全身，审病求因。充分运用望闻问切，全面查体，仔细观察，动态观察，综合分析。去粗取精、去伪存真，按照先简单后复杂、先无创检查(化验、B超等)后有创检查(肝穿刺活检等)，确立包括病因、病理、功能状态、并发症、合并症在内的完整诊断。避免重视局部忽视全身，头疼医头脚疼医脚。

例如，有一位近60岁的男性肝硬化患者，病因不清，多项检查均未查出病因，北京、天津等多家医院也没能明确病因诊断。患者手颤抖，询问他得知已经诊断为脑血管病，几乎就要略过。抱着试试看的态度查了共济运动及步态，结果与“肝豆状核变性”相似。查文献，本病多发于儿童及青少年，没有＞50岁发病的，后来进一步检查裂隙灯、血清铜等才确诊。本例漏诊的原因在于被年龄所迷惑，没注意患者手颤抖年轻时就已经存在。本病早期诊断后进行驱铜、限铜，对于改善预后很有意义。

再拿龋齿严重的女性患者来说，患者口干、唾液缺乏、龋齿严重，如果只处理龋齿，效果不会太好，只要稍多想一点，问个为什么就可能发现“干燥综合征”；反之，若肝病科医生只注重肝功能异常，仅仅应用保肝降酶药，忽略全身表现，不把手足皲裂、口干、龋齿联系起来综合考虑就会漏诊自身免疫性疾病。肝功能异常、龋齿、手足皲裂等等都只是患者自身免疫性疾病的局部表现，是整体疾病的一部分。

临床教学是以病为单元，某种病有哪些临床表现，满足若干标准即可确立诊断。诊断学则从症状、体征出发，该体征见于哪些疾病，彼此间有何异同。医生接诊所发现的是症状、体征及辅助检查资料，对诸多信息筛选、辨识、分析、归纳，综合考虑明确诊断方向，进而补充和完善资料，最终确立完整的疾病诊断，这一过程说起来简单，真正做到却并不容易。每当遇到疑难病例疑惑不解时，笔者就把患者临床表现罗列出来，然后将与这些表现相关的疾病分别列出，出现次数最多的病(数学上称之为交集)就是需要重点考虑的病或者说是诊断方向，然后根据诊断该病所需资料进行补充和完善，往往大功告成。这种方法需要时间、检索能力和耐心，可能有点原始但至少解决了不少难题。

确立诊断对选择、决定正确治疗方案至关重要，特别是选用有毒副作用的治疗方案时。就自身免疫性肝病来说，只有明确诊断才可能规范应用激素、免疫抑制剂等，否则一旦出现严重不良反应就难以交代，而畏首畏尾不规范应用有效治疗方案，还会导致患者病情反复恶化进展，后果严重。

治疗需“利>弊”，才能使患者更好收益

治疗肝硬化的药物与方法之多无以计数，但总的来说就四项：病因治疗、抗炎抗纤维化、防治并发症、调理养护，其中病因治疗是关键。例如乙型肝炎肝硬化，有效规范的抗乙肝病毒治疗，持续抑制乙肝病毒复制能够有效减缓炎症及纤维化，阻止、延缓病情进展，许多患者经过抗乙肝病毒治疗，肝功能恢复，腹水消除后不再出现。所以我们深切感受到，每天坚持服用1片0.5mg的恩替卡韦，胜过一堆滥用药。

干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用。丙肝治疗更是有飞跃性提升，口服的直接抗丙肝病毒药物可以取得根治性疗效。即便到了肝硬化失代偿期，由于医学技术的进步也使原来许多不治之症变为部分可治之症。经颈静脉肝内门体分流术对于降低门静脉高压，治疗食管-胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血、顽固腹水效果显著。

临床医生在治病过程中相当于元帅、司令员，可以不知道一些治疗、检测技术的具体操作，但是应该知道其适应证、临床意义。临床医生要合理选择、组合安排；会权衡利弊，选择利大于弊的治疗方案；提前预判毒副作用，预防并及时处理毒副作用，避免严重不良事件发生。只有做到这些，才可称为高明的医生，患者就会受益多。