是药三分毒，那么药物性肝损伤怎么办？

药物性肝损伤(drug-inducedliverinjury，DILI)是目前临床上比较常见的肝脏疾病之一，发病率逐年上升，仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病。据世界卫生组织统计，DILI已成为全球病死原因的第5位。DILI约占所有药物不良反应的3%~9%，占肝炎患者的10%。近年来，随着新药的不断出现、临床用药种类的不断增加、中草药的广泛应用，DILI的发病率也随之增多。

一、引起药物性肝损伤的药物有哪些

据国内外报道，有超过1100种药物可能引起DILI，研究显示，中草药和膳食补充剂分别占DILI的16%和20%。据统计，我国导致DILI的药物以中药为主，而西方国家中引起DILI的最常见物质为抗微生物药、草药及食品添加剂。目前研究显示常见引起肝损伤的药物有：

二、DILI的发病机制

药物所致的肝损伤取决于两方面的因素：一方面是药物及其活性代谢产物本身对肝细胞主要结构产生直接毒性作用；另一方面是机体对药物的特异质反应，而遗传因素、年龄、性别、免疫因素、基础疾病等均可影响其特异质反应。

三、DILI的分型

1、依据DILI的病程，分为急性DILI和慢性DILI。我国2015年《药物性肝损伤诊治指南》指出：急性DILI指发病6个月以内肝功能恢复到发病前水平，通常起病急，肝功能恢复较快；DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据为慢性DILI。

■急性DILI包括急性肝细胞损伤型、急性肝内淤胆型、混合型、亚临床型肝损伤等。

■慢性DILI包括慢性肝炎型、慢性肝内淤胆型、慢性脂肪肝型、肝血管病变型、肝纤维化和肝硬化、良恶性肿瘤等。

2、根据Zakim分型标准分为：

(1)肝细胞性损伤：主要表现为血清ALT水平明显升高，其临床诊断标准为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常或ALT/ALP升高倍数比值≥5;

(2)胆汁淤积性损伤：主要表现为ALP水平升高较为明显，其临床诊断标准为血清ALP水平超过正常值上限2倍，血清转氨酶正常或ALT/ALP升高倍数比值≤2;

(3)混合性损伤：血清ALT和ALP水平同时升高，其中ALT升高必须超过正常值上限2倍，ALT/ALP升高倍数比值在2～5之间。

四、治疗

DILI目前尚无特效疗法，关键是早发现、早停药，并特异性的给予保肝解毒药物，其治疗基本原则是停止用药、查明原因、对症支持治疗。

1、停止应用致病药物

DILI治疗的关键是及时停止引起肝损伤的药物。有研究指出DILI一旦确诊应及时停用肝损伤相关的药物，而且也应尽可能避免使用同一生化家族的药物。绝大多数患者停药后可恢复，少数发展为慢性，仅有极少数进展至肝衰竭。

美国FDA于2013年制定了药物临床试验中出现DILI的停药原则。出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：

（1）血清ALT或AST＞8ULN；

（2）ALT或AST＞5ULN，持续2周；

（3）ALT或AST＞3ULN，且TBIL＞2ULN或INR＞1.5；

（4）ALT或AST＞3ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。

上述原则适用对象为药物临床试验受试者，且有待前瞻性系统评估，因此在临床实践中仅供参考。

2、检查原因

检查患者体质，寻找发生DILI的主要原因。

3、促进体内药物清除

应用催吐、洗胃、导泻、药用碳吸附、利尿等方法早期清除体内药物。

4、一般治疗

卧床休息，加强支持治疗，密切监测肝功能、凝血等指标。

5、保肝药物的使用

临床上，指导保肝药物选择和使用的指南很少，常基于药物作用机理和临床经验选用。各类保肝药物作用机制不明确，但显示一定的临床疗效，有的药物兼有多种保肝作用。结合说明书中主要作用分类，总结出各类保肝药物有7大类：

6、人工肝支持治疗

人工肝支持治疗，包括血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、血浆置换等，可清除体内毒性药物及其代谢产物，对DILI疗效显著。

7、肝移植

重症DILI、肝衰竭患者，对预期可能发生死亡的高危患者，对出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的ALF/SALF，以及失代偿性肝硬化，可考虑肝移植肝移植。