肝豆状核变性预后相关因素分析（1）

　　肝豆状核变性是常染色体隐性遗传、铜代谢障碍疾病；以慢性进行性肝病和(或)锥体外系症状为主要表现，是少数可以治疗的遗传病。肝豆状核变性患者的预后是患者本人及家人最为关心的，也是肝豆状核变性专科医师必须熟悉的一个问题。若早期发现、早期诊断、早期治疗，通过在专科医师指导下系统治疗，多数患者可以提高生活质量获得近似于正常健康人的学习、工作和寿命。具体地说，肝豆状核变性患者的预后情况和下列多种因素密切相关。

　　一.早期诊断

　　肝豆状核变性常引起多个系统损害，且症状多样，临床上极易误诊，其预后与确诊早、晚关系非常密切。因此早期诊断、早期治疗可使临床前期患者不出现症状，临床期患者获得长期症状缓解，这样可使大多数患者的生活质量提高，寿命明显延长。若不予以治疗，患者会因病情进行性发展而致残或致死。早期诊断治疗，可使患者获得与健康人一样的生活和寿命。否则症状进行性加重，直至死亡。一般认为，肝豆状核变性初治年龄>15岁、或(和)头颅MRI病灶严重者，药物治疗难以改善症状，其脑皮质发生坏死、囊变等改变是不可逆的。Robeas和Sehilsky在肝脏病杂志上发表了美国肝脏疾病研究学会(AASLD)制定的肝豆状核变性诊疗指南推荐意见：

　　(1)对所有有自身免疫性肝炎表现的患儿均应该进行肝豆状核变性筛查。

　　(2)对所有非典型自身免疫性肝炎的成年患者或对标准皮质激素治疗不敏感的患者均应进行肝豆状核变性筛查。

　　(3)对有非酒精性脂肪肝表现或肝脏病理检查发现有非酒精性脂肪肝改变的患者均应考虑肝豆状核变性可能。

　　(4)对任何伴有Coombs阴性的血管内溶血、血清转氨酶轻至中度升高或血清AKP(IU／L)／血清总胆红素(ms／dL)比值<2的急性肝功能衰竭患者均应高度怀疑肝豆状核变性。

　　肝豆状核变性是少数发病率较高，而又可有效治疗的疾病之一，由于临床表现复杂，差异较大，误诊相当普遍。因此临床上出现不明原因的肝硬化、肝脾肿大、一过性黄疸；持续性ALT升高而无肝炎症状；不明原因长时间肢体震颤；讲话含糊不清、呛咳、吞咽困难而无明显颅神经损害；不明原因反复持续血尿、浮肿，应警惕肝豆状核变性，应进一步检查角膜K-F环，并结合血清铜蓝蛋白、血清铜及24h尿铜测定，及早明确诊断，尽早驱铜治疗，以改善患者预后。

　　二、遗传因素

　　任明山等采用多聚酶链反应-单链构象多态（PCR-SSCP）分析技术对37例肝豆状核变性患者和20名健康人ATP7B基因第18外显子扩增进行突变及多态检测。结果全部患者呈现4种不同类型PCR-SSCP异常迁移带而强烈提示突变的存在，且不同临床表型肝豆状核变性患者具有不同的疗效反应。杨斌等研究发现Arg778Leu/GIn点突变组患者的发病年龄迟于未见该点突变组的患者，Arg778Leu/GIn点突变可能与中医肝风内动型证型有关。由此可见遗传因素是肝豆状核变性患者预后的重要影响因素。腹型肝豆状核变性较为少见，其临床表现类似于重症、暴发性肝炎，病情严重、凶猛，进展迅速，绝大多数于发病后2周至1～2个月内死亡，目前尚无特效的治疗手段。尽管肝移植手术在可以挽救于万一，但由于此类手术在具体运用中受到供体来源等多种因素的制约，且术后患者能存活多长时间，抗排斥反应所需的医药费等诸多实际问题，目前尚难以普遍开展。现代分子生物学研究发现，腹型肝豆状核变性其ATP7B基因的突变位点与类型不同于其它临床表型的肝豆状核变性，其基因表达的结果为预后极差的临床表型。