乙肝病毒HBV感染与妊娠相关问题
摘要：感染HBV的育龄女性，须将干扰素(IFN)治疗改为核苷(酸)类似物(NA)继续治疗，直至HBV DNA检测不到，且停用IFN至少6个月后方能妊娠。
我国每年约有2000万名妊娠妇女分娩，其中约200万是感染乙肝病毒(HBV)的妊娠妇女，她们之中难免会有人因妊娠而致肝炎活动，甚者肝病恶化。妊娠妇女在妊娠晚期发生HBV等肝炎病毒感染的危险是非妊娠妇女的6～9倍。HBV感染不仅威胁胎儿的健康，引起HBV母婴传播，也威胁妊娠妇女的生命安全。对妊娠妇女HBV感染进行监测、预防和治疗是当前研究的热点和难点。
妊娠妇女感染HBV的危害
妊娠期HBV急性感染可致婴儿出生低体重、性早熟，少数急性HBV感染妊娠妇女可能出现急性
肝衰竭;高危妊娠妇女如发生妊娠期的慢性HBV感染，易发生肝炎活动。
妊娠期HBV急性感染
妊娠妇女如发生急性HBV感染，会导致婴儿出生时低体重、性早熟。妊娠晚期感染会增加垂直传播风险，并不增加妊娠妇女死亡危险和胎儿致畸危险。但是，也有少数妊娠妇女可能会出现急性肝衰竭，而采用拉米夫定(LAM)进行抗病毒治疗，能明显改善妊娠期急性HBV感染所致的重型肝炎的转归。
妊娠后期感染HBV，即使治愈，也有部分婴儿感染HBV，表明HBV可通过胎盘传播。其机制可能是乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗原(HBcAg)诱导机体产生特异性免疫应答，攻击受染的胎盘组织，使绒毛发生纤维素样坏死，胎盘屏障受损，通透性增加。
急性HBV感染所致的宫内感染发生率约为10%。
妊娠期HBV慢性感染
HBV慢性感染的妊娠妇女[包括HBV携带者和慢性乙肝(CHB)患者]在妊娠晚期和分娩后近期内可发生HBV DNA载量明显增高，导致肝功能波动。多见于妊娠糖尿病、产前出血、前置胎盘、胎盘早剥及妊娠期<34周的患者。
也有少数妊娠妇女分娩后会出现病情加剧，甚至引起急性肝衰竭，且常发生在分娩后的第1个月内。但是治愈后，12.5%～17%的妊娠妇女可以发生HBeAg和乙肝表面抗原(HBsAg)的血清学转换。因此，对于感染HBV的妊娠妇女，在分娩后，应继续观察几个月，以监测病情变化。
发生上述情况的可能机制是，慢性HBV感染者在妊娠后，促炎细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)α水平明显增高，全身炎症反应放大，导致早产等产科并发症的发生。而分娩后激素水平快速下降，可诱导HBeAg和HBsAg发生血清学转换，这类似于CHB患者在糖皮质激素治疗撤退后发生的血清学转换。
我国台湾一项超过10年的研究显示，HBeAg阳性妊娠妇女宫内HBV感染率为2.5%，提示宫内感染并非是母婴传播主要方式。HBeAg阳性妊娠妇女、HBV DNA>108 copies/ml、宫内感染和早产是母婴传播的高危因素，分娩方式与母婴传播无关。
如何应对妊娠妇女感染HBV
现有预防措施尚不能完全预防HBV母婴传播;对高病毒载量妊娠妇女进行抗病毒治疗有助于预防母婴传播。
如何预防HBV母婴传播
防止HBV母婴传播的建议(见图)是，对所有妊娠妇女均进行HBsAg检测，对HBsAg阳性妊娠妇女，均应对其婴儿注射乙肝免疫
球蛋白+乙肝疫苗，且应在出生后12小时内进行。
但采用疫苗预防后，仍有>9%新生儿感染HBV。导致疫苗接种失败的原因可能有：母亲高HBV DNA载量，尤其合并人免疫缺陷病毒感染者;父亲HBsAg阳性、HBV变异与人类白细胞抗原等。
在妊娠后期，对高HBV DNA载量妊娠妇女，应考虑进行抗病毒治疗，阻断母婴传播。
妊娠相关抗病毒治疗
替比夫定(LdT)和替诺福韦酯被列为妊娠B级抗病毒药物，LAM、
恩替卡韦及阿德福韦酯属于妊娠C级。
尽管LAM被列为C级，但却是临床经验和依据最多的药物。妊娠后期使用LAM能有效预防宫内感染和母婴传播。对HBeAg阳性妊娠妇女使用LdT，可减少围产期HBV传播。
感染HBV的育龄女性，须将干扰素(IFN)治疗改为核苷(酸)类似物(NA)继续治疗，直至HBV DNA检测不到，且停用IFN至少6个月后方能妊娠。对于接受NA治疗的育龄女性，应在改用安全性高和毒副作用小的NA(LAM、LdT、替诺福韦酯)后再考虑妊娠。
妊娠后的管理
应加强妊娠后随访，以防肝酶指标骤然升高;推荐
母乳喂养，但有关使用NA时是否可进行母乳喂养，目前未见相关报告;婴儿出生9个月时，应检查HBsAg或抗-HBs。
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