女性妊娠前后需做好乙肝预防

　　根据我国最新的流行病学调查研究，人群中乙肝病毒携带者以及1-5岁儿童的感染率明显下降，母婴阻断功不可没。目前中国的乙肝病毒感染，约50%来自母婴传播。控制好高危乙肝妈妈的病情，降低病毒复制水平，可以降低母婴传播的风险，胎儿在分娩过程中难以避免会接触到母体血液，乘病毒尚未在孩子干细胞中“安营扎寨”前，通过联合免疫给孩子清除病毒的能力，乙肝妈妈也完全有可能生育出健康宝宝。同时，二胎政策放开后，不少人都有生育“小二子”的想法，如果是携带有乙型肝炎病毒的女性，备孕二胎要更小心。今天我们就来谈一谈围产期如何预防乙肝。

　　一、女性在妊娠前就应该了解、认识、预防乙肝

　　由于在妊娠妇女中只做基于危险因素的产前筛查会漏诊许多慢性HBV感染的女性，最终导致错失采取新生儿预防手段的良机，因此对所有妊娠女性在第一次产前检查时做HBV筛查至关重要。用HBsAg检查进行孕期常规HBV筛查。产前还应对孕妇进行有关乙肝科普知识教育，内容需包括疾病分期、自然病史、解说血清学标志物含义、传播感染及病情加重风险等。此外，医生还应向患者解释在早孕期和晚孕期所使用抗病毒治疗的可能性、药物选择问题、预防措施及母乳喂养的利弊，与孕妇商议合理的分娩方式。

　　1、妊娠前是否需要预防接种乙肝疫苗呢？

　　育龄妇女妊娠前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在妊娠前接种乙型肝炎疫苗（10或20μg）。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。

　　2、乙肝育龄期女性能否正常妊娠？

　　对于肝功能始终正常的乙肝感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。

　　3、需乙肝抗病毒治疗的女性能否怀孕？

　　抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，妊娠中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。

　　对准备接受母体抗病毒治疗的孕妇，建议将替诺福韦（TENOFOVIR）作为一线用药，对于部分地区没有该药物的，可以选择替比夫定或拉米夫定代替，但是需要与患者说明用药可能存在的风险。

　　二、妊娠期如何减少乙肝母婴传播风险

　　产时感染是母婴传播的主要途径，主要是在生产过程中新生儿接触到母血、阴道分泌物、羊水等导致的，当病毒含量大于10的6次方拷贝/ml时，宫内感染几率也会增加。对于乙肝病毒感染的孕妇，我们建议晚孕期测定乙肝病毒DNA载量。

　　1、乙肝女性妊娠期如何随访？

　　乙肝病毒感染并且DNA>6-8log10（即106-108）拷贝/ml的孕妇，为了减少胎儿宫内感染的风险，应该考虑母体乙肝病毒靶向抗病毒治疗。孕妇HBsAg阳性、但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。

　　慢性乙肝病毒感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次；如谷丙转氨酶升高但不超过正常值2倍（＜80U/L），且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1~2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍（即＞80U/L），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。

　　2、妊娠期需抗病毒治疗需如何选择抗乙肝药物？

　　阿德福韦和恩替卡韦妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，妊娠中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防乙肝病毒母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。

　　3、妊娠晚期是否需提前注射乙肝免疫球蛋白？

　　妊娠晚期应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）无预防母婴传播的作用：对乙肝病毒感染孕妇在妊娠晚期不必应用HBIG。

　　4、乙肝孕妇能否行侵入性检查？

　　乙肝病毒感染并且需要遗传学相关检查的孕妇，由于可能需要进行侵入性检查（例如羊膜腔穿刺或绒毛穿刺），当HBV病毒载量>7log10/ml时，母-胎垂直传播的风险会增加。

　　5、剖宫产术能否减少乙肝母婴传播？

　　不推荐“为减少HBV垂直传播”为唯一剖宫产指征的孕妇施行剖宫产。

　　三、妊娠后需积极对宝宝进行乙肝预防

　　1、足月新生儿的HBV预防：

　　孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用HBIG。

　　孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗（0、1、6个月3针方案）。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用。HBIG的有效成分是抗-HBs，肌内注射15~30min即开始发挥作用。保护性抗-HBs至少可以维持42~63d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。对HBsAg阳性或不确定HBsAg状态母亲的新生儿，出生12小时内注射乙肝疫苗和HBV免疫球蛋白，无论妊娠期母亲是否接受了抗病毒治疗。

　　其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。

　　2、乙肝病毒感染孕妇的新生儿能否母乳喂养？

　　虽然，乙肝病毒感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBVDNA。推荐鼓励乙肝病毒感染的妇女哺乳，只要婴儿出生时接受了免疫预防（乙肝病毒疫苗和乙肝免疫球蛋白）。