病毒性肝炎的性传播 到底如何传播

据世界卫生组织报道，2015年约134万人死于病毒性肝炎。按照病原学分类，病毒性肝炎主要分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型5种。甲型和戊型肝炎表现为急性感染，主要经粪-口途径传播，日常生活接触传播或食用受污染的水、食物也可以造成甲型肝炎的传播，在男同性恋中也可以通过性接触传播；戊型肝炎是一种人畜共患的传染病，主要通过食用受污染的食物传播；乙型、丙型、丁型肝炎多呈慢性感染，主要通过体液（输血以及血制品注射、接种等方式）传播，乙型和丙型肝炎还可以通过母婴垂直传播和性接触传播。

近年来，随着我国经济水平和卫生条件的改善，病毒性肝炎的主要传播途径也在发生着变化，病毒性肝炎的性传播不容忽视。本文主要阐述甲型、乙型和丙型肝炎在异性恋和男同性恋人群中性传播的相关研究进展。

1甲型肝炎的性传播

据统计，全球每年约有140万人感染HAV，其发病率与社会经济发展水平和卫生状况密切相关，主要经粪-口途径（通过受污染的食物或水以及在家庭、机构和儿童保育场所的密切接触者之间）传播。幼儿在家庭和亲密接触环境中可能扮演重要的传播角色。此外，性接触也可能导致甲型肝炎的传播，尤其是在男同性恋人群中较为明显，而在异性恋人群中几乎没有性传播的相关证据。

在一项同性恋男性和异性恋男性的前瞻性队列研究中，同性恋男性甲型肝炎的年发病率为22%，而异性恋男性甲型肝炎的年发病率几乎为0。有研究显示，美国加利福尼亚州年轻男同性恋人群的HAV血清学阳性率为28%，其中3.3%为近期感染，感染HIV的男同性恋人群的HAV感染率高达68%。此外，德国、荷兰和爱尔兰等地区分别报道了甲型肝炎在男同性恋人群中的爆发性流行，引起全球关注。HAV在男同性恋中感染率较高的原因主要与不洁性接触有关，例如口交、肛交、匿名性伴侣及群体性行为等。

2乙型肝炎的性传播

据报道，全球HBsAg阳性人群占世界总人口的4%~9%，约3.64亿人。乙型肝炎主要经血液、母婴垂直以及性传播。由于近年来我国加强了对血制品的管理，严格要求一次性注射器的使用，以及新生儿乙型肝炎计划免疫等措施的实施，显著控制了乙型肝炎的传播，但乙型肝炎的发病报告人数始终居于法定传染病的前列，其原因之一是流行病学特征的改变。目前，性传播正在成为HBV感染的重要途径。与HBV感染者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣的人员，其HBV感染风险明显增加。

有研究显示，在HBV感染者的血液、精液、阴道分泌液中均可检测到HBVDNA和HBsAg。此外，性接触过程中皮肤、黏膜破损将进一步增加HBV性传播的可能。Scott等将含有HBsAg的精液经阴道成功感染长臂猿，为HBV的性接触传播提供了实验依据。有学者对100对夫妻（其中一方为HBV感染者）进行了追踪调查，研究对象均未接种乙型肝炎疫苗，并且在性生活的过程中未采取保护措施，调查结果显示，婚后1年、3年与5年HBV感染率呈明显上升趋势。

值得注意的是，由于男女两性生理结构的不同，男性阴茎主要有皮肤覆盖，女性阴道表面积远大于男性，且大部分是由黏膜覆盖，而阴道黏膜表面小血管较为丰富，易磨擦破裂，或者阴道黏膜在炎症等情况下，导致精液中的HBV极易通过破裂的小血管进入血液，因此女性的感染概率相对高于男性。另有研究对接触急性乙型肝炎病例家庭成员的调查发现，配偶或性接触者的6个月内HBV感染率为23%，而父母、兄弟姐妹和其他家庭成员感染率为0。Sofian等也报道了HBV在家庭传播中，配偶的感染率较高，而其他家庭成员的感染率则较低。

与一般人群相比，男同性恋者的HBV感染率可能更高，欧盟已经将男同性恋者纳入HBV感染的高危人群。性伴侣的数量、高风险性行为、性疾病等是增加HBV感染流行的风险因素。不同研究结果显示，男同性恋人群的HBV感染率从7.7%、15.4%到26.5%不等，可能与性观念的改变以及性交方式多元化有关。

3丙型肝炎的性传播

全球范围约有175万人感染HCV。目前，我国抗-HCV阳性率约为1%~1.9%。丙型肝炎主要经血液传播，包括经输血和血制品、经破损皮肤和黏膜传播。累积的流行病学证据表明，HCV可以通过与已感染伴侣发生性接触（黏膜接触传染性或血液清来源的液体）进行传播，与病毒滴度、黏膜表面的完整性以及其他生殖器感染（病毒或细菌）的存在有关。

急性丙型肝炎患者的对照试验研究首次证实了性接触与HCV感染的关系，但是在异性性接触过程中HCV的传染风险较低。Terrault等通过对500对异性夫妻的统计研究发现，丙型肝炎的性传播效率约为每发生190000次性行为传播1次，并认为与避孕套的使用与否无关。一项意大利研究报道，在776例异性夫妻HCV感染（一方感染）病例中，随访10年，仅有3例发生偶发性HCV感染。此外，一项对埃及异性夫妻丙型肝炎的调查研究也显示了较低的感染率。

由于接触新的性伴侣的频率较高，男同性恋者和双性恋者更易通过性传播感染HCV。一项美国的研究发现，纽约市男同性恋的丙型肝炎患病率为2.8%。Thomas等对男同性恋人群进行丙型肝炎血清学筛查发现，在503例男同性恋者中，有206例抗-HCV阳性，HIV阳性男性的HCV感染风险更高；与HIV阴性者相比，HIV阳性者的HCV感染率也明显升高。

目前，全球报道的通过性传播感染HCV的风险为0~27%。其中，大部分人群的性传播感染HCV风险为0~3%，但是在一些针对特定人群研究中，HCV性传播风险显著升高，例如性病门诊就医者、吸毒者、同性恋者、性工作者等。然而，由于生殖器分泌物中的HCV滴度较低，因此与其他经血液传播的性传播病毒如HBV、HIV等相比，HCV的性传播效率较低。

大量流行病学调查支持性接触在甲型、乙型和丙型病毒性肝炎传播中的作用，其中甲型肝炎在男同性恋人群的爆发性流行与性接触传播密切相关。甲型、乙型肝炎疫苗是预防高危成人感染的最有效手段，但如何有效实施仍然是一项挑战。丙型肝炎几乎不通过异性之间性接触传播，但在男性同性恋人群中，性接触是丙型肝炎重要的传播方式，高风险性行为或合并HIV感染将增加丙型肝炎的传播风险。