谈谈人工肝的知识 不了解会后悔

人工肝是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统，该技术基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或为肝移植争取时间，让病人等到肝源。

人工肝的研究始于20世纪50年代，1950年Merrill首次对于肝衰竭的患者进行血液透析治疗,开始了非生物型人工肝的临床应用。1956年Sorrentino第1次提出了用新鲜肝组织制成匀浆,并证明了它有代谢解毒功能,并提出了“人工肝脏”的理论,1958年Kiley首先报告应用血液透析法治疗肝衰竭。50年代中期日本杉浦光雄、坂本启介试制成简易人工肝(人工肝辅助装置)。60～70年代有了微载体细胞培养法和毛细中空纤维肝细胞反应器。1975年Ito等通过体外循环分离大量血浆获得成功,首先使用血浆置换来治疗肝衰竭所致的肝昏迷。截止2004年全国即有近700家单位开展人工肝治疗，遍布国内大、中、小城市，年人工肝治疗人次1万多人次。

人工肝分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型类似于大家熟悉的肾脏疾病透析，通过物理的方法去除有害物质，补充必须物质；生物型以体外培养的肝细胞为基础，构建的体外生物反应装置，让肝细胞在体外对流经的血液、血浆进行处理，具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能；混合型即将非生物型与生物型结合应用，具有二者的优点。因为技术所限，目前非生物型人工肝在临床广泛使用，生物型即（和）混合型尚未广泛开展。

为了更好地普及人工肝技术，规范操作流程，推动创新型研究，推动国内人工肝技术的进步，全国疑难及重症肝病攻关协作组、中华医学会肝病学分会重肝与人工肝学组、北京肝胆相照公益基金会于2018年正式启动人工肝“一市一中心”项目，拟于2～3年内搭建全国的人工肝治疗基地网络，即在每一个地级市挑选并重点培养一家二级及以上医院或传染病专科医院，将其培养成为市级人工肝治疗中心，评审合格的医院将获得授牌，成为技术应用示范单位。

我院现已开展的人工肝治疗项目：

1.血浆置换／选择性血浆置换（PE／FPE）

分为膜式和离心式，前者采用较多。膜式PE系利用大孔径中空纤维膜分离技术，将血液中含有毒素的血浆成分（主要为蛋白结合毒素）滤出膜外丢弃，同时将等量的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆与膜内扣留的血液有形成分一起回输体内。离心式PE是应用血液成份分离机利用混悬液中不同质量的颗粒以相同速度离心时沉降速率的不同的原理进行血液有形成分和血浆的分离，将血液中含有毒素的血浆成分离心出来丢弃，同时补充新鲜血浆。血浆置换可清除肝衰竭毒素和某些致病因子（如病毒、蛋白结合性药物或毒物等），补充肝衰竭所缺乏的凝血因子等必需物质，针对性地纠正肝衰竭导致的代谢紊乱。

2.血浆/血液灌流（PP／HP）、特异性胆红素吸附

血液或血浆流经填充吸附剂的灌流器（吸附柱），利用活性炭、树脂等吸附介质的吸附性能清除肝衰竭相关的毒素或病理产物。与血液灌流相比，血浆灌流由于血液有形成分不与吸附介质接触，从而避免了血液灌流对血细胞的不良反应。特异性胆红素吸附的本质也是血浆灌流，主要是所应用的灌注器对胆红素有特异性的吸附作用，对胆汁酸有少量的吸附作用，而对其他代谢毒素则没有吸附作用或吸附作用很小。

血液灌流

应用2个胆红素吸附器进行特异性胆红素吸附治疗

3.双重血浆分子吸附系统(Doubleplasmamolecularabsorbsystem,DPMAS)：在血浆胆红素吸附治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂，因此DPMAS不仅能够吸附胆红素，还能够清除炎症介质，不耗费血浆，同时又弥补了特异性吸附胆红素的不足。

DPMAS

4.血液滤过

应用孔径较大的膜，依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压，以对流的方式使血液中的毒素随着水分清除出去，更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能，纠正肝衰竭中常见的水电解质紊乱和酸碱平衡的失调。适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤。

血液滤过

5.联合治疗模式：将两种治疗模式在一次治疗过程中联合应用。

（1）血夜透析滤过

连续性血液透析滤过（CVVHDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。普通HD由于对中分子毒素的清除不足，且可诱导新的毒素产生，引起的并发症较高，使患者的生活质量降低，死亡率升高。CVVHDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。HDF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少，由于清除中分子物质如β2-微球蛋白和PTH，有利于骨病的控制还能改善患者的抗氧化能力，增加脱水量，生物相容性好，清除炎症介质，有利于改善患者的病情。

血液透析滤过

（2）血液灌流联合血液滤过

血液首先流经滤器，在滤器前或（和）滤器后中持续补充一定量的置换液，与血液充分混合，再以相同的速度进行超滤，以达到清除体内过多的水和毒素的目的。再流经填充吸附剂的灌流器（吸附柱），利用活性炭、树脂等吸附介质的吸附性能清除肝衰竭相关的毒素或病理产物。

血液灌流联合血液滤过

6.组合式治疗模式

(1)将多台血液净化设备组合进行人工肝治疗

配对血浆滤过吸附(coupledplasmafiltrationadsorption,CPFA)治疗是指血液经过滤器或透析器，清除多余的水分和小分子物质,再血浆分离器，进行血浆灌流吸附后，回输体内的组合型血液净化方式。CPFA的原理是传统血液净化模式的组合，是将血液透析/滤过与血浆吸附结合以达单一治疗模式不能实现的更广泛的溶质清除效果。

利用灌流机和血滤机进行配对血浆滤过吸附

（2）低置换量血浆置换联合血浆吸附

血浆置换有自身的优势，也是目前最常用的人工肝模式，但血浆置换也存在很多不足，主要的不足有量效关系、有益物质丢失、不能改善血液动力学稳定状态、失衡综合征等。在目前血浆供应越来越紧张的情况下，很难保证足量血浆置换的进行。血浆吸附联合低置换量的血浆置换，能节省资源，增加胆红素及毒素清除，延长血液净化间隔，可改善DPMAS所致凝血物质消耗、缓解血浆资源紧缺等问题，并且不增加操作难度和繁琐度，减少患者治疗费用。目前我们常采用低置换量PE联合DPMAS治疗，既能大幅减少PE量，又能明显提高肝衰竭疗效，是治疗早期肝衰竭的理想人工肝方式。

7.人工肝治疗的频率和次数

根据患者的病情决定，一般情况下第一、二周每周２～５次，以后每周1～2次。