DAA时代 我国丙肝防治的机遇和挑战

 编者按：病毒性肝炎是一个全球性的公共卫生问题，继世界卫生组织（WHO）提出全球消除病毒性肝炎策略后，我国于2017年发布了《中国病毒性肝炎防治规划（2017～2020年）》。同年，直接抗病毒药物（DAA）开启了我国丙型肝炎（简称丙肝）治疗的新时代。

（2018年3月19日）艾伯维宣布，更短疗程、全口服DAA——8周奥比帕利联合达塞布韦钠（3D）方案已于3月2日获国家食品药品监督管理总局（CFDA）正式批准。

站在丙肝治疗的历史新起点，我们可以抓住哪些机遇？又将面临何种挑战？本期丙肝大咖谈，北京大学医学部庄辉院士将从这两个方面为大家解读。

北京大学医学部庄辉院士

一、中国丙肝流行情况

WHO2017年报告指出，全球HCVRNA阳性率为1%，估计约有7100万HCV感染者，其中近1/7在中国（约1000万）[1-2]。据最新统计，中国是全球和亚太地区丙肝患者最多的国家[2]。

2017年，我国丙肝报告发病例数突破24万例，较前几年明显增多[3-4]。高危人群（如艾滋病、血透析患者等）为我国主要感染者，一般人群抗-HCV流行率为0.43%（约560万）。部分农村地区HCV流行率较高，HCV医源性传播和不安全注射传播时有发生，是我国的重要流行特点。HCVGT1b型在我国最为常见，占56.8%（图1）。

我国HCV基因型分布[5]

二、WHO2030消除病毒性肝炎，中国在行动

2016年，WHO提出“到2030年消除病毒性肝炎这一严重的公共卫生威胁”的目标：①新发慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）下降90%，②CHB和CHC相关死亡下降65%。为达到这两个目标，WHO提出了一系列的策略，其中与丙肝相关的主要有血液安全、安全注射、减少危害、丙肝诊断和丙肝治疗这五项。

我国在2017年11月14日发布了《中国病毒性肝炎防治规划（2017～2020年）》（简称《规划》），对丙肝防控提出了两个整体指标：①大众人群病毒性肝炎防治知晓率达50%以上，②血站血液HCV检测率达到100%，及八项防控措施（图2）。

中国病毒性肝炎防治规划（2017～2020年）中提出的丙肝防控措施[6]

关于做好药品供应，提高医疗保障水平，《规划》指出两条非常重要的策略：①对于疗效显著、临床亟需的抗病毒药物，加快注册审批。“在2017年已批准了4个外国公司生产的抗HCV的DAA，今年还会有更多的丙肝新药获批”；②将更多抗肝炎病毒药品纳入基本药物目录。

三、中国HCV治疗的机遇与挑战

2017年，DAA相继在我国获批上市，包括奥比帕利、达塞布韦钠、盐酸达拉他韦、阿舒瑞韦、索磷布韦和西美瑞韦。这些抗HCV方案疗程短、疗效好，部分DAA方案甚至可获得近100%的SVR（图3），安全性良好。并且可用于更广泛的人群，如EASL指南推荐奥比帕利联合达塞布韦钠方案用于重度肾功能不全患者，即使在透析患者中也无需调整剂量[7-8]。“为我国丙肝患者提供了很好的治疗手段，将在我国丙肝防控中发挥重要作用。”

全口服DAA方案（如奥比帕利联合达塞布韦钠）SVR近100%[9-10]

今年还会有更多的药物获批，如艾伯维的奥比帕利片（维建乐?）联合达塞布韦钠片（易奇瑞?）（3D）方案的8周适应证已获批，用于初治、无肝硬化（肝纤维化分期为F0-F2）的基因1b型慢性丙肝患者。“疗程从12周缩短到8周，预计价格将比现在便宜1/3，这对丙肝患者而言是一个福音，是一个很好的机遇。”

但是，我国丙肝的诊断率和治疗率还比较低。2017年，我国的HCV感染者治疗例数仅有1.3%，受不规范治疗影响，真正治愈的只有73.8%，即仅有约9万人获得治愈，与1000万的总感染人数相差甚远（图4），可见消除丙肝任务艰巨。“按1000万人推算，至2020年需要治疗720万例丙肝患者，每年则需要治疗55万例。”

我国丙肝诊断率和治疗率低[2]

另外，丙肝抗病毒药物的可获得性和可负担性低。“DAA虽已获批，但价格较高，需进一步把药品价格降下来，纳入医保，使患者可及。”

四、中国消除HCV的前景及对策

“我国消除丙肝的前景还是乐观的”，庄院士在采访中指出。WHO提出了全球策略，我国也制定了《规划》，为丙肝防控指明了方向。同时，我国丙肝治疗走上了DAA时代，未来治疗将更简单、疗效更好，所有患者都可获得治疗。

当然，我们还有很多工作要做：①加强丙肝预防，安全注射、血液安全和减少危害；②对已知的丙肝高发人群和高发地区进行筛查、诊断、治疗和监测，“早诊早治非常重要，有学者按照数学模型推算，如果仅治疗不筛查，或者不对高危人群进行监测，丙肝的消除将很缓慢，我们就不可能达到WHO提出的2030年消除丙肝的目标”（图5）；③通过政府谈判机制，降低DAA价格，提高治疗的可及性；④加强对公众的健康教育，消除丙肝歧视，动员全社会的力量共同消除病毒性肝炎。

高危人群定期监测可明显降低发病率[11]

庄院士认为，丙肝未来的治疗策略会更好。第一，治疗所有丙肝患者，尤其是特殊人群。如合并慢性肾脏病（CKD）患者，现有DAA方案（例如奥比帕利联合达塞布韦钠）已实现基因1型慢性丙肝合并CKD1～5期患者的抗病毒治疗，即使在透析患者中也无需调整用药剂量。第二，治疗更简单，泛基因型方案治疗更多患者，一天一次，全口服。第三，检测更简单，治疗前无需做耐药相关变异检测。第四，疗程更短。“现在是24周、12周，希望24周的降到12周，12周的降到8周。如果能实现，治疗费用将更低，DAA将更受患者欢迎。”第五，安全性更好，药物间相互作用更少，对合并症治疗用药影响小。第六，疗效更好，希望100%治愈丙肝患者。目前可及的全口服DAA方案治疗HCV基因1b型患者已可获得第12周持续病毒学应答率（SVR12）近100%。“我想通过大家的努力，这个目标是能够实现的。”