2018雅培肝病管理全策略高峰会议纪要

编者按：2018年4月27日，由雅培诊断主办的“直面肝病，医路前行-2018雅培肝病管理全策略高峰会”在苏州隆重举行，由江苏省医学会检验分会主任委员许斌教授担任大会主席，江苏省医院协会医院临床检验管理专业委员会副主任委员吴元健教授担任大会主持，北京大学医学部庄辉院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院张欣欣教授、上海复旦大学医学院附属华山医院张继明教授、第二军医大学东方肝胆外科医院杨田教授和雅培诊断医学科学事业部钱柳博士做了精彩报告，搭建起临床和检验沟通的平台，与会专家一起分享了肝病诊疗的经验和心得。

我国丙型肝炎防治现状及挑战

庄辉院士

庄辉院士报告指出，2015年，全球HCVRNA阳性率为1.0%，估计约有7100万HCV感染者；目前，我国估计有1000万丙肝患者，并且部分农村地区HCV流行率较高，HCV医源性传播和不安全注射传播时有发生。

中国的HCV感染以基因1b型为主，基因1b型HCV感染患者与其他基因亚型（1a、2a和2b型）HCV感染者相比，肝细胞癌（HCC）的终生（30~75岁）累积风险显著较高（分别为29.7%和19.2%，P<0.001）。据此推算，预期未来中国仅由基因1b型HCV感染导致的HCC可能超过150万例。

2016年5月，在日内瓦召开的第69届世界卫生大会采纳了世界卫生组织（WHO）的全球消除病毒性肝炎计划，愿景为建立一个无病毒性肝炎传播，且每例患者均可获得安全、能支付、有效的预防、关怀和治疗服务的世界；目标为到2030年，消除病毒性肝炎这一严重的公共卫生威胁，新发慢性乙肝和慢性丙肝下降90%，相关死亡下降65%。然而，2015年，全球丙肝诊断和治疗率分别仅为20%和7%，在WHO颁布“2030年消灭病毒性肝炎”计划后，仅有澳大利亚、埃及等少数国家落实，全球实现消除丙肝的目标不容乐观。

为了实现消除丙肝的目标，我国制订了中国病毒性肝炎防治规划（2017~2020年），提出一系列防控和保障措施加强丙肝预防：安全注射、血液安全、减少危害、提高丙肝诊断率和治疗率。WHO的目标为到2030年，丙肝诊断和治疗率分别达到90%和80%，根据此目标，我国至2030年需治疗720万例丙肝患者。从2017年开始，每年至少需要治疗55万例，然而，2017年，我国丙肝治疗例数仅为12.5万例，表明我国防控丙肝的任务艰巨，对丙肝的高危人群筛查刻不容缓。目前，直接抗病毒药物（DAAs）对于丙肝的治愈率可达95%以上，通过政府谈判机制，降低DAAs价格，可进一步提高治疗的可及性。目前，DAAs已经进入浙江、吉林省医保目录。自2018年4月1日，天津市推行丙肝按人头付费模式。我国相关卫生部门将进一步加强对公众的健康教育，消除丙肝歧视，动员全社会力量，共同为实现消除丙肝的目标而努力。

HCV诊疗的昨天和今天

张欣欣教授

张欣欣教授报告指出我国丙肝防治面临的挑战：最近5年内HCV报告人数翻了约5倍，其中仅有1%对丙肝的传播途径、预防措施等有正确的认识，丙肝的就诊率仅有10%。我国丙肝防治的机遇包括：绝大多数丙肝患者可以得到治愈，持续病毒学应答率（SVR）可达95%以上；我国丙肝抗病毒新药陆续上市，上市口服丙肝新药的跨国药企达到了四家；中国多点启动丙肝公益项目（中国清除丙肝公益项目；丙肝患者援助项目）。

早筛早诊是消除丙肝的根本。目前丙肝的检测方法包括血清学检测和分子生物学检测。其中，血清学抗-HCV检测包括应用化学发光或ELISA方法进行筛查试验和应用RIBA进行补充试验以及HCV核心抗原检测；分子生物学检测主要包括HCVRNA检测、基因型及亚型检测和耐药检测。

单一抗-HCV检测或结合RIBA进行确认的HCV诊断模式存在不足，诸如无法确认“现症感染”，无法检测“窗口期感染”，无法用于“治疗监测”，并且免疫抑制患者存在假阴性等；相比之下，HCVRNA检测更能反映临床实际情况，RNA转阴可作为HCV治疗的终点，但是，RNA检测的价格昂贵，操作繁琐，检测时间长，对于标本要求高。

HCV核心抗原有望成为HCVRNA的替代性标志物，更新的HCV指南建议，HCV核心抗原可以作为HCVRNA的有效替代。应用雅培ARCHITECTHCV抗原检测，对诊断HCV感染的特异度和灵敏度分别高达93.4%和98.8%。研究表明，HCVRNA水平高于3000IU/mL时，性能良好的HCV抗原检测可以达到与RNA检测相仿的诊断准确性，有望成为HCV高流行地区核酸检测的替代选择。在高危人群及存在免疫缺损患者的丙肝筛查、HCV活动性感染与既往感染的鉴别诊断以及抗病毒治疗预后判断及疗效监测方面，HCV抗原检测具有宽广的临床应用前景。

近年来，丙肝治疗取得巨大进展，已经从之前的聚乙二醇干扰素+利巴韦林（PR）常规方案进展至应用DAAs治疗。

乙型肝炎血清学指标定量检测的临床应用

张继明教授

张继明教授指出，HBV感染标志物分为：可以应用定性、半定量和定量检测的血清标志物，诸如HBV颗粒、编码的抗原及其诱导产生的抗体等；HBV核酸标志物，其中DNA包括松弛环状DNA、cccDNA和复制中间体，RNA包括pgRNA和剪接体；调控HBV复制的标志物，诸如microRNA等，种类较多，无特异性。其中可以定量检测的HBV标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc和HBVDNA以及研究使用的HBVcccDNA、HBVRNA、HBcrAg和剪接体等。

HBsAg定量检测的临床应用：血清HBsAg水平与肝细胞内cccDNA存在显著相关性，检测血清HBsAg水平能较好地反映细胞感染状态；HBsAg定量水平反映肝内HBV感染的免疫控制状态；HBsAg定量水平的变化是指导用药及疗效观察的有效指标；HBsAg清除最接近治愈，HBsAg清除能改善患者的临床预后，降低肝硬化和HCC的发生率，提高生存率。

HBeAg定量检测的临床应用：HBeAg定量水平可以预测HBeAg血清学转换，其预测价值优于HBVDNA。应用聚乙二醇干扰素治疗过程中，发生HBeAg血清学转换后，如果HBsAg水平仍继续下降，可以延长疗程，争取达到HBsAg血清学转换，疗程的个体化有助于取得理想效果。

抗-HBc定量检测的意义：不同时期患者的血清抗-HBc水平存在显著差异，抗HBc抗体水平可预测干扰素或核苷（酸）类似物的疗效，血清抗-HBc定量水平与患者的肝脏组织学相关，治疗前后的抗-HBc水平变化可以反映肝组织炎症/纤维化变化情况，联合应用血清抗-HBc定量水平和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，可以预测患者的肝脏炎症程度。

准确可靠的检测结果可影响临床医疗决策，需要溯源至国际公认的标准品，需要具有超宽的线性范围，适应临床检测需求，并且对HBV突变和不同基因型HBV感染均有优秀的检测能力。

PIVKA-Ⅱ中国人群肝癌临床诊断路径多中心研究

杨田教授

维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导的蛋白质（PIVKA-Ⅱ）亦称异常凝血酶原（DCP），是一种新型HCC血清标志物。

杨田教授报告了PIVKA-Ⅱ中国人群肝癌临床诊断路径多中心研究的背景、方法和结果。该项目的优势包括：在肝癌高发区、多中心、前瞻性开展；是迄今同类研究中最大样本量的研究；送检同一临检中心，减少室间偏倚；几乎所有HCC均为病理诊断证实。

在中国人群中,PIVKA-Ⅱ用于HCC的诊断效能显著优于甲胎蛋白（AFP），PIVKA-Ⅱ和AFP用于诊断HCC的敏感度分别为81.5%和60.4%，特异度分别为85.9%和80.1%，对于乙肝相关性HCC、巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）早期或中晚期HCC、单发且直径<3cm的早期HCC、无症状HCC以及病理分化好的HCC，PIVKA-Ⅱ的诊断效能均优于AFP。

PIVKA-Ⅱ与AFP具有互补性：与单用AFP的传统诊断方法相比，应用PIVKA-Ⅱ+AFP联合诊断方法，能够使所有HCC的检出率从61.5%提高到88.7%，早期HCC检出率从50.5%提高到76.4%。

该研究构建并验证了一种基于性别、年龄、血清PIVKA-II及AFP水平的HCC诊断模型，能够个体化精准预测国人罹患HCC的风险水平，期望今后在中国人群中推广应用。

雅培肝病管理的科研创新

钱柳博士

钱柳博士介绍了雅培传染病全球监测计划，其全球病毒监测项目包括寻找新出现和稀有的病毒变异型，建立全球病毒样本库，包含新出现/稀有病毒组或亚组，建立广泛的病毒基因序列数据库，协助国家建立病毒流行病学数据库，确保国家血液制品安全和精准的病人诊疗及治疗监控。

雅培关注本土科研创新。雅培诊断中国研发中心应对中国肝癌早期筛查管理面临的挑战，参与了PIVKA-Ⅱ中国人群肝癌临床诊断路径多中心研究；在乙肝标志物临床应用拓展方面，参与了抗-HBc水平指导优化抗病毒治疗以及定量HBsAg水平用于预测HCC风险的研究，优异的检测性能是拓展应用的前提和必要条件。

物联网的概念由KevinAsh-ton教授首次提出，即“物物相连的互联网”，实现人与物、物与物相连，同时也实现信息化、远程控制和智能化管理，用于医学上，即成为“物联网医学”。钱柳博士以PIVKA-Ⅱ和AFP的联合应用为例，介绍了基于物联网医学的全新诊断模型探索。

结语

我国是病毒性肝炎高中度流行地区，也是肝癌的高发区。慢性肝炎如不及时诊断和治疗，病程将进一步进展为肝硬化、甚至肝癌。为解决我国慢乙肝、丙肝、肝癌一系列防治工作之难题，利用先进的血清检测标志物对高危人群进行筛查，实现疾病的早诊、早治是重中之重。本次“雅培肝病管理全策略高峰会”直击我国现阶段肝病管理面临之挑战，优化并提出适合我国患者的临床检测指标，为我国的肝病防治事业助一臂之力！