慢乙肝NA停药过程的分期和再治疗策略

肝内胆汁淤积（IntrahepaticCholestasis，IHC）是一组症候群，任何引起肝细胞和胆管细胞损害的因素均可导致IHC。研究显示，初次诊断的慢性肝病患者中高达35%出现IHC。为帮助我国肝病领域医生规范诊断和治疗IHC，《国际肝病》特邀请该领域权威专家开启“肝内胆汁淤积云课堂”。

今天第五期“云课堂”将由南方医科大学南方医院彭劼教授分析慢乙肝核苷（酸）类药物（NA）治疗后停药过程的分期与再治疗策略。

没有肝硬化的“小三阳”慢性乙型肝炎患者经NA长期治疗并符合停药标准停药，并非一蹴而就，这个过程可分为四期：停药前治疗期，滞后期，再活动期和巩固期。

经过这四个期后患者迎来不同的结局：结局一，HBsAg消失；结局二，持续病毒学应答（真正的健康携带者状态）±HBsAg水平下降；结局三，不符合立即再治疗标准的中间阶段；结局四：需要再治疗的慢性乙型肝炎（约占40%）。

滞后期

定义：停药后在HBVDNA再次出现（病毒学复发）前的一段时期。

此期肝功能正常，持续时间不等（1~12个月）；大部分的病毒学复发在停药后迅速发生（1~6个月内），少数复发可能发生在1年后。其影响因素不明确，可能包括治疗基线和停药基线的HBsAg，治疗时达到HBVDNA阴性后的NA巩固治疗时间，HBV基因型和所用NA类型等。

最佳管理策略：停药后至少每四周监测一次HBVDNA；基线疾病活动度高和TDF停药的患者建议考虑更短的间隔时间（每2周）。

再活动期

定义：停药过程中HBVDNA再次出现的时段，许多病人同时伴有ALT骤升。

再活动期ALT的骤升通常是短暂的，并且有可能是诱导长期HBV特异性免疫控制的触发器，因此不需要立即介入治疗而是需要密切监测评估。临床需要鉴别ALT骤升是有利的还是不利的，并且准确判断再治疗时机（治疗过早可能减少HBsAg清除机会）。

最佳管理策略：至少每四周监测HBVDNA、ALT、HBsAg定量，直至HBVDNA和ALT下降或稳定；根据ALT水平监测胆红素和凝血酶原时间；如果HBVDNA快速上升超过1×105IU/mL，应每1~2周进行密切的随访监测。

再活动期的早期再治疗标准（针对治疗前为小三阳的无肝硬化患者）：如下表。

巩固期

定义：巩固期开始于HBVDNA和ALT达到稳定水平，并且转变为长期结局。

这一阶段的持续时间不定。部分患者可由于在活动期HBsAg已经检测不到并达到NA停药终点；另一方面，在停药多年后仍能发生HBsAg清除。因此巩固期被认为是对免疫控制发展十分重要的时期。

最佳管理策略：监测HBVDNA、ALT、定量HBsAg或HBVRNA和HBcrAg，可以延长到3个月一次。

巩固期再治疗标准：

彭教授强调，为了保证NA治疗停药安全和有效的结果，应及时开始NA再治疗以防止对患者造成伤害，但应在一定程度上容忍病毒学和生化骤升以允许机体建立“功能性治愈”。

另外，在对慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗的同时，还需要进行综合管理，例如针对病毒性肝炎相关胆汁淤积、患者出现的精神异常和情绪问题等加以针对性的处理。其中，能有效缓解病毒性肝炎相关胆汁淤积的药物腺苷蛋氨酸，可作为甲基供体，影响多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的代谢，增强神经递质的合成，因而能够影响患者欢愉、舒适感、应激反应、睡眠等状态，从而综合缓解慢性肝病患者的疲劳、情绪等相关问题。

讲课专家简介

彭劼

南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任，教授，主任医师，博士生导师

广东省医学会感染病分会主任委员

中华医学会全国感染病学会委员

广东省预防医学会感染病分会副主任委员

广东省肝病学会常务理事

广州市突发公共卫生事件应急专家委员会专家

主持国家自然科学基金、省自然基金、参入国家“十一五”“十二五”重大专项等多项研究。发表科研论文100余篇

获广东省科技进步一等奖2项，中华医学科技奖二等奖1项，军队医疗成果二等奖3项

获广东省“五四”青年奖，荣立军队三等功一次