肝衰竭的预后判断-白浪教授 精华回顾

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害

导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿。

出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群

肝衰竭的分类

目前病房住院患者还是以慢加急性肝衰竭为主

临床常用判断ACLF预后的指标

单因素指标：

血小板，总胆红素，ALT，PT，PTA，乳酸，总胆红素每日上升幅度，血磷，AFP

PTA（凝血酶原活动度）的计算方法

多因素指标-目前临床常用的预后评估模型

CPT（child-Turcotte-pugh评分)

终末期肝病模型（MELD评分）及改良MELD

英国皇家医学院医院标准（King’sCollegeHospital，KCH）

序贯器官衰竭评估SOFA评分

APACHEII评分

Child-Turcotte-Pugh评分系统

CTP评分系统

CTP评分与1-2年的生存率的关系

CTP评分系统缺陷

系统中腹水及肝性脑病等指标主观性较强

某些客观指标存在实验误差，如白蛋白、PT等

某些指标受治疗因素影响大，如白蛋白、PT等

某些重要的指标没有纳入：如肾功能、电解质

分级狭窄，区分力低，同一区里面存在很多分值不同的病人（如51umol/L以上的总胆红素评分是一样的。换言之，分数相同的肝功能衰竭患者，其预后结局可能完全不同，影响了预后判断的准确性）

MELD评分

2000年，美国Malinchoc等分析231例行TIPS术的肝硬化患者的资料，确定血肌酐、胆红素、INR和病因等四项指标能较好预测术后3个月的生存期。

2001年Kamath提出了终末期肝病模型（modelforendstageliverdisease,MELD)

MELD可以很好的预测患者1周、3个月和1年的死亡风险，评分越高，预后越差，生存率越低

MELD评分已被广泛应用肝移植、终末期肝病患者预后等方面

MELD评分系统及其改良

MELD系列评分的优势

使用前瞻性统计学方法分析资料所得，而非临床判断

评分系统的3项指标简单易得，均为实验室常规检查变量，无主观指标

参数中剔除白蛋白，增加肌酐，一定程度反映了肝肾综合征对于患者预后的影响

连续的评分系统，可以根据病情程度作出具体划分

KCH（King’sCollegeHospital标准）

1989年，英国爱丁堡大学皇家医学院提出KCH标准，该标准是在588例急性肝功能衰竭回顾性基础上获得，是判断急性肝衰竭常用标准和西方常用的紧急肝移植标准之一。

KCH（King’sCollegeHospital标准）

SOFA评分

序贯器官功能衰竭评估(Sequentialorganfailureassessment,SOFA)系统于1994年由欧洲重症监护医学会制定,包含呼吸、心血管、血液、中枢神经系统、肝脏及肾脏等六大系统或器官，评分若≥12分往往提示预后不良。

SOFA评分缺陷

血清总胆红素反映肝脏的功能太片面

评价凝血系统指标为血小板，而肝衰竭主要是凝血因子减少

因此EASL于2013年在SOFA评分的基础上提出慢性肝衰竭序贯器官衰竭评估评分（chronicliverfailuresequentialorganfailureassessmentscore，CLIF-SOFA）及其简化评分CLIF-COFs，并利用该评分将ACLF患者分为3级，1～3级ACLF患者的28天病死率分别为22%、32%和73%，可见随着级数增高，病死率显著升高，该评分对预测28天病死率的准确性优于MELD、MELDNa以及CTP评分。CLIF-SOFA评分随后被不同国家的学者用于评估ACLF患者的病死率，并在一些研究中显示出较其他评分系统可更好地评估重症ACLF患者的预后。

APACHEII/III评分

最后白教授总结到：现有预后评估模型存在不足的地方，如没有纳入腹水，肝性脑病，肝肾综合征等影响因素；计算复杂，不利于临床推广。

没有一个模型明显优于其他模型。

还需要进一步对现有模型进行优化或者构建新的预测模型。