酒精性肝炎临床诊断的误区和再思考

酒精性肝病（AlcoholicLiverDiseases，ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（AlcoholicHepatitis，AH）、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。该病是我国的常见肝脏疾病之一，严重危害人民健康。2018年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组及中国医师协会脂肪性肝病专家委员会对酒精性肝病诊疗指南进行了修订，将酒精性肝病临床分型分为：轻症酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化。

由于酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化临床诊断较易，而至今为止，国内外尚无明确的临床上易于操作的AH的诊断标准。且重症酒精性肝炎（Severealcoholichepatitis，SAH）是ALD中病情最严重的一种，迄今还缺少特异有效的治疗方法，病死率高，严重危害人民健康。因此加强对AH的临床诊断标准的再探讨、再思考非常必要。

一、AH定义及住院的ALD患者疾病谱

AH是一临床综合征，即发生于因近期嗜酒而出现黄疸和/或腹水的酒精性肝病患者，以往被称为“急性AH”。AH患者虽临床症状出现突然，但术语“急性”目前并未推荐使用，原因是AH本质上是一种慢性肝脏疾病，由于某种原因病情恶化，通常导致病程延长。

至今为此，我国目前尚无全国性ALD流行病学调查结果。但有住院患者ALD患者疾病谱构成。根据北京302医院2002年至2013年12年间住院的188,902例肝病患者，其中ALD患者7422例（占3.9%）。在ALD患者疾病谱中，酒精性肝硬化占80%左右，AH（包括SAH）占15%左右。

二、几个容易混淆或容易出错的概念

1、AH并不等同于SAH，更不等同于酒精性肝衰竭

根据2018年中国ALD诊疗指南，AH是指短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有/或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。而SAH是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

发表在2016年Gastroenterology，美国NIH酒精滥用及中毒研究所酒精性肝炎协作组明确地提出，要将AH进行分层，即Maddrey’s判别函数（MDF）>32或MELD大于20的AH被划归为SAH。2018年美国ALD临床指南明确提出SAH是指mDF>32或MELD>20；2018年欧洲ALD临床指南亦明确提出SAH是指mDF>32。

而根据我国最新肝衰竭指南中有关慢加急性(亚急性)肝衰竭的临床诊断标准，酒精性肝衰竭(AlcoholicLiverFailure,ALF)应该是指：在ALD基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，可表现为黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍(171μmol/L)或每日上升≥17.1μmol/L及出血倾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者等。

根据以上，可以得出，AH包含SAH，而SAH包含酒精性肝衰竭。

2、SAH不等同于酒精性脂肪性肝炎？

酒精性脂肪性肝炎(AlcoholicSteatohepatitis，ASH)是一组织学上的诊断名称，是AH最主要的表现，通常是在ALD基础上由于感染、广泛的或大块的小泡性脂肪变性（Stestosis），肝胆石移位及药物诱导的肝脏损害等所致。其定义为肝组织同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润。在本质上，ASH与非酒精性脂肪性肝炎(Non-AlcoholicSteatohepatitis，NASH)并没有区别，然而，与NASH相比，ASH临床表现和组织学损害更严重。

因为，SAH是临床诊断，而酒精性脂肪性肝炎是病理诊断，因此，容易得出：SAH并不等同于酒精性脂肪性肝炎。

三、AH临床诊断的再思

1、AH的临床分型

根据AH与SAH的概念、临床特征、预后等的明显差异，为了明确区别概念、纠正模糊概念，使人们更多的意识到轻症AH的存在，并警惕其继续进展；同时为判断病情及预后以及指导治疗等，因此建议将AH明确区分为轻症AH和重症AH或SAH。

根据2018年中国ALD防治指南、美国NIH酒精滥用及中毒研究所酒精性肝炎协作组、2018年美国及欧洲ALD临床指南明确提出AH的生化指标见表1。

酒精性肝炎临床诊断（生化指标）

2、AH临床诊断的交叉性

酒精相关肝脏损伤的疾病谱包括从单纯的脂肪变性至肝硬化。疾病的发展过程中各阶段之间没有明显的区分，多个阶段可能同时存在于同一个体。因此，具体对于某位患者，在对其进行临床诊断时，可以同时诊断AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。

3、AH的组织学

2018年中国ALD防治指南指出，酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度（F0～3）、炎症程度（G0～4）、肝纤维化分级（S0～4）。根据欧肝ALD指南，对于AH的病理学诊断报告还应明确是否存在ASH，即肝组织是否同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润。

总之，根据AH与SAH的概念、临床特征、预后等的明显差异，建议将AH明确区分为轻症AH和重症AH或SAH；住院的ALD患者的疾病谱，酒精性肝硬化占绝大多数，同时，轻症AH加重症AH或SAH总共占比15%左右；住院的AH患者，轻症AH和重症AH患者占比分别大致为2/3及1/3；SAH包含酒精性肝衰竭；SAH是临床诊断，而酒精性脂肪性肝炎是病理诊断。重症酒精性肝炎欧美国家的临床诊断标趋于一致，而2018中国指南与欧美国家不一致，建议在下次修改时，保持一致为好。