什么是适合中国丙肝患者的治愈方案

前言

今年我国“世界肝炎日”的宣传主题为“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”。丙型肝炎是严重威胁我国公共卫生健康的疾病之一，全国约有1000万感染者。丙型肝炎如不能及时治疗，20年内15%~20%的患者发展为肝硬化，甚至肝癌。世界卫生组织提出了“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标。在我国要达到这个目标最主要的是要有适合我国国情的治疗方案，应对我国丙肝患者大部分分布在基层，肝硬化比例比较高，基因型复杂等挑战。

泛基因型药物更适合我国慢丙肝患者的治疗

HCV至少可分为7个基因型。我国有多种基因型流行，并且具有明显的地域和人群差异。尽管基因1b型为我国主要流行基因型，但非基因1型病毒感染合计比例也占到了40%以上。显然，不解决这40%的慢丙肝患者，消除慢丙肝在我国也就无从谈起。

另一方面，我国的基因分型检测也面临着挑战。中山大学附属第三医院肝脏病医院副院长、感染性疾病科主任高志良教授向记者介绍：“对于基层来说，部分医院还很难做到对患者进行基因分型”，或基因型以及基因亚型的区分（如GT1和GT6,GT1b和1a的区分）不够准确。“此外还有一部分特殊的丙肝患者群体，他们可能会重叠两种基因型病毒感染，这为患者基因型的确定带来了困难”。同时，HCV病毒的变异很强，会导致新的基因型出现，比如新近报道的8型。对于一个新出现的基因型，“目前的手段还不能检测出来“，因为现有最灵敏特异的INNO-LiPA基因检测方法只能基于已有的基因型序列设计引物，因而只能检测到已知基因型和亚型。

可见，通过基因分型选择治疗方案在我国有一定的局限性。所幸，泛基因型药物的问世弥补了这一缺憾。我们不必依赖基因型的检测，就可以为患者提供高治愈率治疗方案，高教授介绍到。这对我国早期筛查，早诊断、早治疗，尽早消除丙肝具有重要意义。

我国最近上市的口服DAA药物丙通沙（索磷布韦维帕他韦合剂）便是泛基因型丙肝治疗药物。丙通沙为含有两种活性成分的单一片剂，两种活性成分分别为NAS5B聚合酶抑制剂索磷布韦和NS5A抑制剂维帕他韦，这两个成分都具有泛基因型和强病毒抑制的特点。临床试验和临床实践均显示，索磷布韦维帕他韦治疗基因1~6型慢丙肝可获得98%-100%的SVR。

不含蛋白酶抑制剂的方案更安全

我国的丙肝患者大部分为1994年献血法颁布实施以前的患者，所以年龄偏大，肝硬化比例较高。这对DAA药物选择的有了更高的要求，特别是安全性方面。河南省人民医院感染科尚佳教授指出：“肝硬化患者尽量避免服用含有蛋白酶抑制剂的药物“，因为蛋白酶抑制剂通过肝脏代谢，对胆红素的出胞和入胞有一定影响，”用药时有加重肝细胞损伤的风险，尤其不能用于失代偿期肝硬化（Child-PughB级或以上）患者”。但Child-PughA级与B级肝硬化患者在临床上有时难以区分，有的患者以往有过失代偿性肝硬化史，此时若使用含有蛋白酶抑制剂的方案治疗则存在严重安全隐患。

另一方面，中老年丙肝患者常常会伴有高血压、糖尿病等疾病，合并用药较多。这些合并使用药物有可能与DAA发生药物相互作用。而含蛋白酶抑制剂的用药方案发生药物相互作用的风险比较高（因其经细胞色素P450酶系代谢，这也是多数药物的代谢通路）。

可见，对于以中老年人和肝硬化患者多见为特征的我国慢丙肝患者，不含蛋白酶抑制剂的方案是更好的适合国情的治疗方案，”比如刚刚获批的索磷布韦维帕他韦对轻度、中度或重度肝功能损害患者均可使用“。

总结：

正是由于索磷布韦维帕他韦具有覆盖所有基因型病毒感染、不含蛋白酶抑制剂、用药时无需考虑患者肝硬化状态，极大地方便了临床管理等特点，2018WHO的最新丙肝诊治指南将其作为优选方案用于成人基因1~6型慢丙肝患者的治疗。这也是更适合我国慢丙肝患者的方案。