慢乙肝患者核苷(酸)类药物停药需谨慎

人物档案：胡鹏、重庆医科大学附属第二医院感染科主任，教授、主任医师，硕士生导师;重庆医科大学病毒性肝炎研究所所长助理/办公室主任。

兼任中华医学会肝病学分会青年委员会副主任委员、重庆市中西医结合学会感染专业委员会副主任委员、中华医学会感染病学分会青年委员、中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员。擅长各种肝脏疾病(肝炎、肝硬化、肝癌等)、发热性疾病等的诊断和治疗。

记者：胡主任，您好。随着慢性乙肝抗病毒治疗理念的不断加强，越来越多的慢性乙型肝炎患者开始接受抗病毒治疗，而核苷(酸)类药物因具有服用方便、抑制病毒作用快、不良反应较少等优点，成为了很多患者的首选。但在使用核昔(酸)类药物治疗过程中，也存在一些问题，您认为最主要的问题在哪里?

胡鹏：虽然核苷(酸)类药物在治疗慢性乙型肝炎中临床疗效和安全性较好，但需要长期使用，停药易复发，所以停药一直是患者所关心的问题。据调查，超过90%的患者渴望能够安全停药，但是只有约30%的患者经核苷(酸)类药物长期治疗后能达到停药标准，进一步只有约30%患者停药后能达到持久应答而不夏发。同时，长期治疗也存在一些潜在的隐患，其不良反应及耐药发生率可能随疗程增加而增加，如阿德福韦酯可能导致的肾毒性与低磷血症，替比夫定可能导致的肌病与神经病变，替诺福韦酯可能导致的肾毒性、低磷血症、骨密度减少等。

记者：正如您刚才提到的，停药一直是患者所关心的问题，那核苷(酸)类药物治疗的患者什么时候可以停药呢?

胡鹏：一般来说，不同的患者病情不一，每个人接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗的具体疗程肯定也不尽一致。根据目前我国和国际上指南的推荐，核苷(酸)类药物抗病毒药物的停药标准为：

(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换，HBVDNA检测不到，ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上，最好巩固治疗3年，可以考虑停药。

(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎：无明确疗程，建议治疗至HBsAg转阴、HBsAg血清学转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12个月才停药。

(3)代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化：都建议终生治疗。

记者：如果患者达到停药标准了，应该如何停药及监测呢?

胡鹏：直接停药，而不是减量停药。我们最新的NEWSWITCH研究结果可为停药，甚至HBsAg转阴带来全新的理念，即通过转换到聚乙二醇干扰素治疗，可以明显提高HBsAg转阴率，从而达到临床治愈而停药。

达到停药标准的患者停药后半年内至少每2个月检测1次肝功能、HBV血清学标志物和HBVDNA，以后每3-6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBVDNA阻性者，建议至少每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBVDNA阳性者，建议每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查;必要时应做肝组织学检查。

记者：达到停药标准而停药的患者只有约30%能达到不复发，那么哪些因素造成了停药后反弹?作为患者应该如何预防或减少呢?

胡鹏：停药后反弹的因素包括没有达到停药标准的停药，我们称为不规范的停药，这是最常见的原因，还有就是合并了一些其他免疫力下降的疾病或使用了些抑制免疫力的药物等，所以停药一定要在医生的指导下停药，不能自行随意的停药。

停药后的密切随访是非常重要的。同时，应该加强自身的锻炼，提高免疫功能，这也是可以起到预防和减少反弹作用的。

记者：乙肝患者抗病毒治疗的依从性欠佳也是临床医生非常棘手的问题，在提高依从性方面，请您给我们的患者提出一些宝贵的意见。

胡鹏：病人的依从性十分重要，但部分病人对其认识不够，不少的病人认为，只要我在吃药治疗就行了，殊不知病毒是可以变异的，它可能产生耐药，让你吃的药没效果。还有就是，比如肝硬化的病人，虽然病毒被控制了，但这部分人仍然有发生肝癌的风险，故定期随访非常重要。