什么时候、什么人群要抗病毒治疗？

“医生您好！我病毒量这么高，是不是要抗病毒治疗了？”

不仅许多患友对这个问题感到困惑，可能不少非肝病专科医生对此也感到困惑。毕竟，一看病毒量非常高，有时可达到10的8次方甚至9次方，确实有够吓人的。

其实，在多数情况下，要不要抗病毒治疗的主要参考依据在于谷丙转氨酶(ALT)水平而不是病毒量(HBVDNA)水平。关于抗病毒适应证的掌握政策性比较强，不好随便发挥。下面主要根据官方文件建议进行一些阐述，加以一些解释，让大家更容易看懂。

比较常见的情况：(1)对于“大三阳”者，HBVDNA≥20000IU/ml并且ALT持续升高≥2倍正常值上限(ULN)；(2)对于“小三阳”者，HBVDNA≥2000IU/ml并且ALT持续升高≥2倍正常值上限(ULN)。什么是2倍正常值上限呢？例如，谷丙转氨酶比较通用的标准上限为40IU/L，2倍正常值上限也就是80IU/L。

对于未达到上述标准，但HBVDNA持续阳性并且有下列情形之一者，也建议抗病毒治疗：

(1)肝组织活检提示存在2级以上的肝脏炎症或纤维化。但因为肝组织活检为有创性检查，有些患友可能不能接受，临床上也经常以肝瞬时弹性回声(FibroScan)测定的肝硬度值来代替肝组织活检进行肝纤维化的判断。一般来说，如果肝硬度值＞9.7kPa，判断为肝纤维化＞2级。需要特别注意的是，肝脏彩超对于肝纤维化不是特别敏感，有时甚至已经进展到肝硬化仍然不能被发现。所以，不能简单地认为以为肝脏彩超“正常”就等于没有肝纤维化。

(2)如果ALT波动于40～80IU/L之间，特别是年龄＞30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查。如果发现2级以上的肝脏炎症或纤维化，也建议给予抗病毒治疗。无创性检查主要指肝瞬时弹性回声测定。

(3)如果ALT持续正常，年龄＞30岁，伴有肝硬化或原发性肝癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查。如果发现2级以上的肝脏炎症或纤维化，也建议给予抗病毒治疗。家族史主要指自己、父亲、母亲的兄弟姐妹。另外，ALT持续正常指的是每3个月查ALT一次而不是一两年才查ALT一次的那种情况。

(4)如果存在肝硬化的客观依据(如肝脏CT、磁共振、彩超或者肝瞬时弹性回声测定等发现)，均建议积极抗病毒治疗。

临床上，还有一些特殊情况也需要抗病毒治疗。大概如下：

(1)妊娠中晚期如果病毒量较高，出于“母婴阻断治疗”需要也会给予抗病毒治疗；

(2)对于一些因为存在肿瘤、自身免疫性疾病而需要应用化疗药、免疫抑制剂者如果HBVDNA阳性也需要抗病毒治疗；

(3)对于需使用B细胞单克隆抗体(如美罗华)者，甚至连那些仅有乙肝两对半第五项阳性者也建议抗病毒治疗；

(4)近年来还发现一种新情况。对于一个同时感染有乙肝病毒和丙肝病毒的患者，如果仅仅进行针对丙肝病毒的直接抗病毒治疗，可能造成乙肝病毒的严重暴发甚至肝衰竭死亡。因为丙肝病毒会抑制乙肝病毒复制，对丙肝病毒的直接抗病毒治疗造成丙肝病毒复制活跃度明显下降，对乙肝病毒的抑制作用消失，乙肝病毒就开始大量复制。也就是俗话所说的“压下葫芦升起瓢”。