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散发性甲状腺肿

1.甲状腺肿大或颈部肿块 甲状腺肿大是非毒性甲状腺肿特征性的临床表现,患者常主诉颈部变粗或衣领发紧。甲状腺位于颈前部,易向外生长,有时甲状腺肿可向下发展进入胸骨后,这可能是由于胸廓内负压所致;偶见甲状腺肿发生于迷走甲状腺组织。病程早期为弥漫性甲状腺肿大,查体可见肿大甲状腺表面光滑,质软,随吞咽上下活动,无震颤及血管杂音,青春期、妊娠期、哺乳期患者甲状腺肿大明显加重。随着病程的发展,逐渐出现甲状腺结节性肿大,一般为不对称性、多结节性,多个结节可聚集在一起,表现为颈部肿块。结节大小不等、质地不等、位置不一。甲状腺肿一般无疼痛,如有结节内出血则可出现疼痛。如体检发现甲状腺结节质硬,活动度欠佳,应警惕恶变可能。
2.压迫症状 压迫症状是非毒性甲状腺肿最重要的临床表现,压迫症状一般在病程的晚期出现,但胸骨后甲状腺肿早期即可出现压迫症状。
(1)压迫气管:轻度气管受压通常无症状,受压较重可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽,开始在活动时出现,以后发展到静息时也出现。胸骨后甲状腺肿引起的喘鸣和呼吸困难常在夜间发生,可随体位改变而发生(如患者上肢上举)。当病人已有气道狭窄时,结节囊内出血或发生支气管炎可使呼吸困难症状急剧加重。
(2)压迫食管:食管位置较靠后,一般不易受压,如甲状腺肿向后生长,可压迫食管,引起吞咽困难。
(3)压迫喉返神经:单侧喉返神经受压可引起声带麻痹、声音嘶哑,双侧喉返神经受压还可引起呼吸困难。喉返神经受压症状可为一过性,也可为永久性。出现喉返神经受压症状,要高度警惕恶变可能。
(4)压迫血管:巨大甲状腺肿,尤其是胸骨后甲状腺肿可压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉,引起面部水肿,颈部和上胸部浅静脉扩张。
(5)压迫膈神经:胸骨后甲状腺肿可压迫膈神经,引起呃逆,膈膨升。膈神经受压较少见。
(6)压迫颈交感神经链:胸骨后甲状腺肿可压迫颈交感神经链,引起Horners综合征。颈交感神经链受压较少见。
非地方性甲状腺肿流行区域的居民,甲状腺弥漫性肿大或结节性肿大,在排除甲亢、桥本甲状腺肿、甲状腺癌等疾病后可诊断为散发性甲状腺肿。
1.甲状腺肿分级 WHO(1994)提出的甲状腺肿分级标准:
(1)0级:无甲状腺肿(甲状腺看不到、触不到)。
(2)1级:甲状腺增大引起的颈部肿块,可以触及,但在颈部正常体位时看不到,吞咽时肿块上移。1级已包括结节性甲状腺肿。
(3)2级:在颈部正常体位也能看到颈部肿块,与触诊发现的甲状腺增大相符。
2.甲状腺功能的评价 诊断非毒性甲状腺肿必须证实甲状腺功能处于正常状态及血清T3、T4水平正常。甲状腺功能状态有时在临床上难以评价,因为有些甲亢患者,尤其是老年人,临床表现轻微或不典型。
检测血清T3、T4水平虽可评估甲状腺功能,但甲状腺功能正常的老年人血清T3水平可下降。血清TSH水平是反映甲状腺功能的最好指标,亚临床甲亢基础血清TSH水平下降,TSH对TRH的反应下降。

 

1.桥本甲状腺肿(慢性淋巴细胞性甲状腺炎) 表现为甲状腺双侧或单侧弥漫性小结节状或巨块状肿块,质地较硬,TPOAb、TgAb皆为阳性,有助于与非毒性甲状腺肿鉴别。细针穿刺细胞学检查可确诊。
2.Riedel甲状腺炎(慢性纤维性甲状腺炎) 表现为甲状腺无痛性肿块,质地坚硬,固定,细针穿刺细胞学检查意义不大,需手术活检确诊。
3.甲状腺瘤 表现为甲状腺单发性肿块,质韧,与非毒性甲状腺肿的单发结节难以鉴别,细针穿刺细胞学检查有助于鉴别。
4.甲状腺癌 表现为甲状腺单发性肿块,质硬,髓样癌伴有血清降钙素水平升高,病理学检查确诊。

 

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