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散发性甲状腺肿

(一)治疗
对于多数散发性甲状腺肿病人,不论是弥漫性还是结节性,可以不需任何特殊治疗。
1.治疗指征 下列情况需要治疗:
①有局部症状,从颈部不适到严重压迫症状;
②影响美观;
③甲状腺肿进展较快;
④胸骨后甲状腺肿;
⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变者;
⑥伴甲状腺功能异常者(包括临床及亚临床甲亢或甲减)。
2治疗原则 散发性甲状腺肿病人临床表现轻重不一,差异较大,因此,治疗方案应个体化,具体的治疗方法有TSH抑制治疗、放射性碘治疗及手术治疗等。采用何种治疗方法,原则上应根据患者的病情决定。
3.不治疗、临床随访 许多散发性甲状腺肿病人甲状腺肿生长缓慢,局部无症状,甲状腺功能正常,可不予特殊治疗,临床密切随访,定期体检、B超检查,观察甲状腺肿生长情况,结节生长情况,必要时应做细针穿刺细胞学检查。另外,要定期检测血清TSH水平,以及早发现亚临床甲亢或甲减。如有明显的致甲状腺肿因素存在,应予去除。
4.TSH抑制治疗
(1)一般评价:部分散发性甲状腺肿的发病机制与TSH的刺激有关,用外源性甲状腺激素可以抑制内源性TSH的分泌,从而防治甲状腺肿的生长,TSH抑制治疗已被广泛应用于散发性甲状腺肿的治疗。
TSH抑制治疗前,应检测血清TSH水平,若血清TSH水平正常,则可进行TSH抑制治疗,若血清TSH<0.1mU/L,则提示有亚临床甲亢,不应行TSH抑制治疗。TSH抑制治疗时应检测血清TSH水平或甲状腺摄131I率(RAIU),一般认为血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%为完全抑制,高于这水平为部分抑制。散发性甲状腺肿行TSH抑制治疗时,血清TSH水平应抑制到什么程度,目前尚无定论,一般认为,血清TSH水平抑制到正常范围的下限水平即可。
(2)操作方法:年轻人开始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d),以后逐渐增至L-T4 150~200μg/d;老年人开始口服L-T4 50μg/d(T4 40mg/d),以后逐渐增加。根据血清TSH水平调整L-T4剂量,每2个月增加L-T4 25μg/d,如果血清TSH达到抑制水平6~12个月,甲状腺体积无明显缩小,应停用L-T4。如甲状腺体积缩小,可尝试适当减少L-T4的剂量而维持疗效,这种做法对于有心脏病或骨质疏松的老年人很重要。TSH抑制治疗持续时间目前尚无定论,考虑到长期TSH抑制治疗易引起房颤和骨质疏松,因此,L-T4服药时间一般不超过2年,或者在甲状腺体积缩小后逐渐减少L-T4的剂量。
TSH抑制治疗对于早期弥漫性、增生活跃的散发性甲状腺肿疗效较好,对于基础血清TSH水平较高的病人疗效较好。一般治疗3~6个月后就能看到甲状腺体积明显缩小。L-T4停用后易复发。
(3)TSH抑制治疗的禁忌证:
①亚临床甲亢;
②不稳定心绞痛;
③不规则房性心动过速。
(4)TSH抑制治疗的并发症:
①甲亢:外源性甲状腺激素,加上结节性甲状腺肿自主功能结节分泌的T3、T4,可引起临床或亚临床甲亢,甲亢可进一步引起心脏病变和骨病变。甲亢的发生与L-T4的剂量有关,减少L-T4剂量可使甲亢缓解或消失。
②心脏病变:长期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心脏病变,如房颤、左心室肥大、心脏舒张功能下降。
③骨质疏松:绝经后妇女长期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨质吸收,骨质疏松,易发生骨折。
5.放射性碘(131I)治疗
(1)一般评价:放射性碘(131I)在毒性甲状腺肿的治疗中已广泛应用,在散发性非毒性甲状腺肿的治疗中尚未广泛应用。近年来情况有所改变,131I治疗散发性甲状腺肿已被越来越多的重视。近10年来,有多篇文献报告采用一次性大剂量131I治疗散发性甲状腺肿取得了较好的疗效,可使80%~100%病人甲状腺体积缩小40%~60%。Wesche(2001)报道,对放射性碘和L-T4治疗散发性非毒性甲状腺肿行前瞻性随机对照研究,发现单次剂量131I治疗2年后甲状腺体积缩小44%,而L-T4治疗2年后甲状腺体积缩小1%;131I治疗组97%的病人对治疗有反应(指甲状腺体积缩小≥13%),而L-T4治疗组仅43%的病人对治疗有反应;在对治疗有反应的患者中,131I治疗组甲状腺体积缩小46%,L-T4治疗组甲状腺体积缩小22%。Wesche的研究显示131I治疗散发性非毒性甲状腺肿的疗效明显优于L-T4。131I对散发性甲状腺肿甲状腺体积缩小的疗效与131I的剂量有相关性,与治疗前甲状腺的体积呈负相关。
对于门诊散发性甲状腺肿患者分次给予131I治疗也能取得较好的疗效。Howarth(1997)报道,对门诊较大结节性甲状腺肿患者分次给予131I,每个月给予555 MBq,共4个月,总量为2.22GBq(60mCi),结果71%患者主观感觉局部压迫症状改善,92%患者临床评估甲状腺体积缩小。分次给予131I的优点在于可以减轻单次大剂量给予131I可能造成的甲状腺水肿,对于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲状腺肿患者较为有利。
(2)1311治疗的适应证:
①对于有手术指征但拒绝手术或有手术禁忌证者;
②术后复发,再次手术并发症发生率较高,可采用131I治疗;
③伴临床或亚临床甲亢者;
④绝经后或有心脏病者,由于TSH抑制治疗可能会发生骨质疏松或心脏并发症;
⑤年轻病人,传统上多采用TSH抑制治疗,如采用131I治疗可能达到更好的治疗效果,但131I治疗后甲减的发生率较高。
(3)131I治疗的剂量:100μCi(3.7MBq)/g甲状腺组织(根据24h RAIU进行矫正)。
(4)131I治疗的禁忌证:
①妊娠期妇女;
②哺乳期妇女;
③严重气管受压者。
(5)131I治疗的并发症:
①甲减:131I治疗后最常见的并发症,Wesche报道,散发性甲状腺肿病人经131I治疗2年后,甲减的发生率为45%;治疗前基础血清TSH水平正常的病人,131I治疗后易发生甲减;治疗前TPOAb阳性的病人131I治疗后易发生甲减。
②放射性甲状腺炎:大剂量131I治疗散发性甲状腺肿可出现放射性甲状腺炎,发生率约为3%~14%,在131I治疗1个月内出现。表现为局部疼痛及甲亢症状,血清TSHR抗体(TRAb)检测为阴性,3个月后恢复正常。
③Graves病:大剂量131I治疗散发性甲状腺肿可出现类似Graves病的甲亢,发生率约为5%,在131I治疗3个月后出现。血清TRAb升高,18个月后血清TRAb下降,治疗前血清TPOAb抗体升高的病人,131I治疗后易发生Graves病。
6.手术治疗 手术治疗可以迅速解除局部压迫症状,并能取得可靠的病理资料,因此,手术治疗散发性甲状腺肿具有不可替代的优势。
(1)手术适应证:
①巨大甲状腺肿压迫气管、食管或喉返神经者;
②胸骨后甲状腺肿;
③巨大甲状腺肿影响生活、工作和美观者;
④结节性甲状腺肿不能排除恶变者,包括单发结节、质硬结节、近期增长迅速的结节、TSH抑制治疗过程中仍生长的结节、颈部X线检查示砂粒样钙化;
⑤继发性甲亢;
⑥弥漫性或结节性甲状腺肿,经内科治疗6~12个月,甲状腺肿大无明显缩小,甚至进一步增大者。
(2)手术禁忌证:
①轻度地方性甲状腺肿患者;
②儿童期、青春期、妊娠期患者;
③合并重要脏器严重器质性疾患者。
(3)手术方式及评价:手术方法需根据不同病情、甲状腺肿的大小、结节的情况等决定。常用的手术方式有甲状腺部分切除术、甲状腺叶次全切除术和甲状腺叶全切除术等。
①弥漫性甲状腺肿:一般采用甲状腺次全切除术(一叶或两叶)。
②单个结节为主的甲状腺肿:结节直径<3cm,可行腺叶部分切除术,切除范围应包括结节周围1cm后的正常甲状腺组织;结节直径≥3cm,应行腺叶次全切除术或腺叶全切除术。术中疑有恶变者,需行快速病理检查,如为恶性,则行全甲状腺或一叶全切除、对侧次全切除术。
③多结节性散发性甲状腺肿:行双侧甲状腺叶次全切除术或全甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术。目前,外科医师对多结节性甲状腺肿应采取何种手术方式争议较大。一种意见是应行甲状腺叶次全切除术,理由是甲状腺叶次全切除术时,术后并发症的发生率较甲状腺叶全切除术低。另一种意见是应行甲状腺叶全切除术,理由如下:
A.如果由有经验的甲状腺外科医师施行甲状腺叶全切除术,术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率很低,与甲状腺次全切除术相仿。
B.40%的结节分布在甲状腺叶背面部分,行甲状腺叶次全切除术无法完全切除病变,因此,术后复发率较高。
C.术后复发的病人再行手术,术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率要升高10倍左右。
D.不论是可触及的结节还是不能触及的结节,都有恶变的可能,两者恶变的几率差不多,约4%~6%,因此,甲状腺叶次全切除术有可能会遗漏潜在的恶变病灶。
④胸骨后甲状腺肿:胸骨后甲状腺肿的发生率很难确定,因为早期无症状的胸骨后甲状腺肿如不行X线检查很难发现,据文献报道,胸骨后甲状腺肿在行甲状腺切除术的病人中占2.6%~21%,文献报道差异较大可能与诊断标准不统一有关。胸骨后甲状腺肿绝大多数是颈部甲状腺肿的延续,只有很少一部分是真正的异位甲状腺肿。
手术应采用甲状腺叶全切除术,绝大多数可通过标准的颈部低领切口切除,少数需经胸骨劈开后切除。少数胸骨后甲状腺肿可延伸至后纵隔,则手术难度较大。
⑤术后复发:行残余甲状腺全切除,手术采用侧方入路,以便解剖及减少并发症。
(4)术后处理:甲状腺叶全切除术后应予小剂量L-T4激素替代治疗;甲状腺叶次全切除术后应予较高剂量的L-T4抑制治疗,较高剂量L-T4抑制治疗不能完全预防术后复发,只能减少术后复发的几率。治疗期间应检测血清TSH水平,前者维持血清TSH水平在正常范围,后者抑制血清TSH水平到正常范围的下限水平。
7.穿刺抽吸或注射无水酒精 对于囊性结节可行穿刺抽吸或注射无水酒精,也能起到使结节退缩的疗效。

 

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