急性出血性坏死性肠炎

约85%的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在38～39℃，无寒战。10～15%病人可有轻度黄疸。体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲(Murphy)征阳性。在约40%病人的中、右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊。白细胞计数常有轻度增高，一般在10，000～15，000/mm3。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加(一般超过20，000/mm3)。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。一般的急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。
急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊。B超检查能显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85～90%的病人中能显示结石影。在诊断有疑问时，可应用同位素99mTc-IDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。此法正确率可达95%以上。急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难。诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时，要想到该病的可能性，对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎中，摄胆囊区平片，可发现胆囊壁和腔内均有气体存在。
本病起病急骤，1/3可有不洁饮食史。临床以急性腹疼、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要表现。
1.腹痛、腹胀 腹痛多为突发，持续并可有阵发加重。腹痛部位多在脐周或上腹部。有些患者可有全腹痛，该病在早期可先有轻度腹胀，继则加重。
2.呕吐 腹痛发作后即伴恶心、呕吐，吐出物含胆汁、咖啡样或血水样。
3.腹泻及便血 程度不一，多者每天10余次。根据病变部位、出血速度，在肠道停留时间及肠蠕动情况不同，粪便可为鲜血、洗肉汤样、果酱样或黑便，并常混有腐烂组织及特殊的腥臭味。如病变限局在小肠者则无里急后重现象。
4.周身中毒症状 由于细菌、内毒素的易位造成周身炎症反应可有发热或体温不升、精神萎靡或烦躁，若出现谵妄或昏迷多提示病情严重，出现多器官功能不全(MODS)并可能有肠坏死的情况发生。
5.婴幼儿症状 不典型，产婴多在出生后3～10天发病。由于早产或低体重而收治于监护病房，在人工喂养期间或对未成熟儿因吞咽反射建立不完全而放置胃管鼻饲期间发现胃内有潴留，继有腹胀、呕吐、便血发热或体温不升，心率过速或缓慢，腹肌紧张、腹部胀气、腹壁红斑等体征。一般认为孕龄越小，罹患AHNE的发生率越高。低体重儿的发生率为12%。
6.体格检查 腹胀、腹部压痛，由于炎性渗出可表现不同程度的腹膜刺激征，出现肠型、腹部包块，如发生肠坏死、穿孔可表现典型的全腹腹膜炎体征。对有中毒性休克者，多有呼吸循环系统不稳定，呼吸急促、血压低、心率加快，神志障碍，皮肤花斑样等表现。
1、胃肠炎型 见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心呕吐。
2、中毒性休克 出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。
3、腹膜炎型 有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。
4、肠梗阻型 有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。
5、肠出血型 以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。
本病缺乏特异性诊断特征，而且病情轻重不同，特别是在非多发地区，更易误诊，误诊率50%～60%。临床诊断主要依据是：①有饮食不洁史，在夏秋季发病，突发剧烈腹痛、腹泻和腥臭便血、恶心呕吐以及明显中毒症状者，均应考虑到本病的可能性。②根据病程阶段和病人的表现，区分不同的临床类型：腹泻血便型，以腹泻便血为主要表现;腹膜炎型，主要表现肠系膜炎征象;中毒型，以休克为突出表现或伴DIC;肠梗阻型，以急性肠梗阻的特点为主要表现。

1.肠套叠 儿童期发病易误诊为肠套叠，但一般肠套叠表现为阵发性腹绞痛，间断发作每次持续数分钟，缓解期病儿嬉戏如常，于腹痛发作时往往于右下腹可扪及肠壁肿块，肛门指诊可见指套染有血液无特殊腥臭味。对于回结肠套叠的病例常在早期出现果酱样大便，但小肠型套叠发生便血较晚。
2.过敏性紫癜 过敏性紫癜系变态反应性疾病，主要累及毛细血管壁而发生出血症状。对于肠道反应多系由肠黏膜水肿、出血引起，临床上多表现为突然发作腹绞痛，多位于脐周及下腹，有时甚为剧烈，但多可伴有皮肤紫癍、关节肿胀及疼痛，尿检查可发现蛋白尿、血尿或管型尿。
3.其他 AHNE尚需与急性阑尾炎、急性肠炎、菌痢、Mechel憩室炎、Crohn病、肠系膜血管栓塞、肠蛔虫病、胆道蛔虫病、绞窄性肠梗阻等相鉴别。