对待甲状腺疾病谨防过度诊治 这些知识

近年来，甲癌的发病率在世界各国呈明显的上升趋势。在过去的四十年间，在美国，甲癌的发病率是以前的2倍，如果继续按照这样的增长率，估计到2030年甲癌将会成为美国常见癌症中的第4顺位。

根据韩国癌症统计中心的资料表明，1999-2013年间韩国甲癌的发病率增长了近十倍。1988-2009年间中国的甲癌发病率也增长了近三倍。

尽管甲癌的发病率增长如此之快，但是甲癌病死率并未因发病率的增长而增加。因此，这种相互矛盾的研究数据引起了医疗界对甲癌诊断治疗中是否存在“过度医疗”的关注。分化型甲癌中的乳头状腺癌是常见的甲癌类型，因此本文就甲状腺乳头状癌的诊治是否可能存在过度进行讨论。

1、甲癌发病率“确实”增加：

根据美国国家癌症中心SEER数据库的统计结果显示，从1980年到2010年开始，不仅直径＜1.0cm的微小癌的发病率升高，而且直径在1.0～4.0cm间的甲癌发病率也出现增加，特别是接受过较高教育的群体。

甲癌发病率的升高，不仅仅是美国和韩国，而且来自中国、丹麦、西班牙、以色列、芬兰、日本和瑞士等国家的统计数据也表明甲癌的发病率升高，病理类型主要是乳头状癌，而且增加的相对程度存在明显的性别差异，这种现象并不能完全用检测手段敏感性增加或医患筛查意识增强来解释。

根据国内外学者对甲癌相关危险因素的研究，发现自身免疫、碘含量、电离辐射、雌激素、环境内分泌干扰物、负性社会心理因素和遗传等都可能促进甲癌发病率增加。目前公认的甲癌危险因素是电离辐射，研究表明颈部有电离辐射暴露史的患者甲状腺恶性结节患病风险将增加5%~50%，尤其是对于青少年及儿童。2011年日本核泄漏事件以后，日本该地区青少年及儿童的甲癌发病率约为其国家平均水平30倍。

有研究显示，职业暴露如牙医、牙医助理、医用诊断X线工作人员以及放射科技术人员甲癌患病风险也存在明显增加。体内雌激素及其受体对甲癌生物学性状的影响已基本受到公认，而包括甲状腺激素和雌激素干扰物在内的环境内分泌干扰物暴露（如多氯联苯、双酚A、多溴联苯醚等）对甲癌的促进作用已在人类和动物试验中被发现。另外，美国宾夕法尼亚大学的研究结果表明，2型糖尿病与乳头状癌关系密切，并且体重指数能够作为乳头状腺癌的一项预测变量。

因此，甲癌发病率的增长并不完全是空穴来风，过大的生活压力、不健康的生活方式、电离辐射的暴露、环境干扰物以及某些疾病都可能是甲癌发病率不断增长的重要因素，均需引起重视。

2、检测手段的过度使用与甲癌发病率的增长关系密切：

有数据表明，韩国是甲癌发病率增长速度最快的国家。超声检查等筛查手段可能对韩国甲癌发病率的增长发挥了主要作用。加拿大安大略省女性甲癌发病率也明显升高，研究也发现这可能与颈部超声和颈部成像技术普遍应用有关。

尤其是大于50%新增的乳头状癌患者都是结节直径小于或等于1厘米的甲状腺微小乳头状癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)。然而，这种恶性肿瘤多表现为良性病程，术后生存率高，肿瘤复发率低。

根据美国国家癌症中心SEER统计数据显示，1975-2006年30年间甲癌患者5年相对生存率为92.3%~98.2%，其病程进展缓慢，且病死率低。因此，由于超声等检测手段精确度、使用率明显增加而导致对PTNC的过多挖掘是否具有临床意义更值得商榷。而且超声检查结果不仅与仪器的精密程度有关，还与超声科医师的经验判断有关。一旦超声科医师对甲状腺和颈部淋巴结的检查结果描述及报告不标准，就容易使临床医师对诊断产生误解。

Horvath等在2009年首次提出了TI-RADS(thyroidimagingreportinganddatasystemforultrasoundfeatures)分类方案。此后，国内外学者参照已有的分类方法，相继提出了不同的改良系统。由于TI-RADS分类系统多样、认识判断的差异使得TI-RADS标准很难一致，并可能使超声检查为基础的随诊观察受限，而促使甲状腺结节“不必要的手术治疗”增加。

Bethesda细胞病理报告系统是近年来比较公认的细针穿刺细胞病理报告系统，有助于提高细针穿刺的临床应用价值，指导临床决策。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，再行甲癌分子标记物检测。

BRAFV600E是甲状腺乳头状腺癌最常见的基因突变类型,借助该基因分子生物学检测也有助于早期精确诊断。虽然这些检测手段的研究已经取得了很好的成果，但是规范的检测标准、精确的检测设备和丰富的知识储备都亟需进一步完善，以防止其不恰当使用。

3、患者对当代医学检测手段的过度依赖：

随着社会进步，人们对疾病的防范意识逐渐加强，都自愿进行癌症筛查以实现一级预防。大多数患者对甲状腺乳头状腺癌的特点和危害存在一些误区，没有科学的认识，谈“癌”色变。

高灵敏度超声检查的应用和对健康关注的增加均促使甲癌被更多发现。据近年韩国国家癌症筛检调查显示，约有13.2%的筛查对象接受了甲状腺超声检查，这种筛查比例的增加与甲癌（主要是乳头状癌）的发病率呈明显正相关；但其病死率并无显著变化。

因此，除了强调筛查技术过度应用带来的后果，还需要患者和医生转变心态。既要杜绝因为害怕发现疾病、带来麻烦而不做检查不计后果的盲目逃避，又要避免为发现、确诊疾病而不惜一切、一查到底的偏执行为。维持筛与不筛、查与不查之间的动态平衡至关重要。应加强国内外指南的推广，使专科医生熟悉规范、合理的诊治方案。

高清晰甲状腺超声检查作为无创性检查的基础，是评价甲状腺结节存在及性质最敏感的检查方法。有创检查中FNAB的敏感性83%特异性92%准确性95%。但先进的检查手段帮助不大，如MRI或CT在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面,不如超声敏感;单纯依靠PET-CT显像也不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。国内外指南均不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。

甲状腺核素显像是一种能评价结节功能状态的影像学检查方法，如为“冷结节”则应进一步检查以判断该结节的良恶性；血甲状腺球蛋白的检测也不能用于判断甲状腺结节的良恶性，仅对有甲癌手术史者，术后监测清除残留甲状腺组织是否完全以及肿瘤是否复发有帮助。所以上述检查在甲癌诊断中不能作为常规手段进行普遍应用，以避免过度检查。

总之，虽然甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势，但是也不用谈癌色变；尤其是最为常见的乳头状癌本身进展缓慢、复发率低，预后相对良好。因此，需要加强宣教，以使更多医患真正了解、认识甲状腺癌，避免对包括甲癌在内的甲状腺结节进行过度诊治，本着良好的心态、合理的策略应对甲状腺乳头状腺癌