淋巴结肿大

　一病史

　　了解与淋巴结肿大有关的详细情况如发生部位发展范围发展速度自学症状伴随症等一个区域淋巴结肿大称局限淋巴结肿大多见于非特异性淋巴结炎淋巴结结核及恶性肿瘤转移应按淋巴引流区域寻找原发病社两个区域以上淋巴结肿大要考虑为全身性淋巴结肿大多见于急慢性淋巴结炎传染性单核细胞增多症传染性淋巴细胞增多症白血病淋巴瘤钩端螺旋体病恙虫病布鲁菌病血清病结缔组织病等全身性淋巴结肿大初期可只表现为一个区域的淋巴结肿大以后其他区域淋巴结才相继肿大对于病史短的要注意继续观察有时全身性淋巴结肿大只表现为一个区域淋巴结肿大明显而患者多忽视了其他肿大不明显的部位因此要结合详细有体格检查确实部位及范围

　　以发现“淋巴结肿大”为主要症状来就诊者有些是因为疼痛而发现肿大有些是无疼痛而偶然发现的伴疼痛的淋巴结肿大多为急性炎症引起常有局部红肿热等炎症表现如非特异性淋巴结炎而无痛性淋巴结肿大常见于恶性肿瘤转移淋巴瘤等

　　淋巴结肿大病史较长者往往提示为慢性炎病症病如结核菌等感染以及其他慢性疾病如慢性型Gaucher病等局部淋巴结进行性肿大应注意肿瘤转移及淋巴瘤应按淋巴结引流区域寻找原发灶

　　伴随症状可以对淋巴结肿大的病因提供重要线索淋巴对肿大伴有相应引流区域感染灶者如右股淋巴结肿大伴右脚气感染颌下颏下淋巴结肿大伴扁桃体炎牙龈炎腋窝淋巴结肿大伴乳腺炎耳后淋巴结肿大伴头皮感染者可诊为非特异性淋巴结炎淋巴结肿大伴皮肤瘙痒者应考虑变态反应或霍奇金病局部淋巴结肿大伴低热盗汗消瘦者提示为淋巴结结核恶性淋巴瘤或其他恶性肿瘤等淋巴结肿大伴周期性发热者多见于恶性淋巴瘤全身性淋巴结肿大伴有发热出血贫血者主要见于各种白血病恶性组织细胞病晚期淋巴瘤等偶可见于系统性红斑狼疮饮酒后约20分钟左右出现病变部位的疼痛（酒精疼痛）见于部分霍奇金病患者

　　二体格检查

　　检查时要按一定顺序进行才致发生遗漏依次为耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下淋巴结颈淋巴结群锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟及胭窝等处淋巴结触诊时应注意肿大淋巴结的部位数目大小质地表面压痛活动度有无粘连局部皮肤有无红肿破溃瘢痕等急性非特异性淋巴结炎时肿大的淋巴结常有明显触痛局部有红肿热等急性炎症表现慢性感染时一般肿大的淋巴结疼痛轻微质地中等可互相粘连淋巴结结核时若组织发生干酪坏死则可触到波动恶性淋巴瘤之淋巴结常明显肿大质地硬如软骨淋巴结转移癌则质地围有橡皮样感与周围组织粘连不易推动

　　检体发现淋巴结肿大时要结合其他阳性体征对病因进行综合分析颈部及颌下淋巴结肿大伴咽部充血扁桃体肿大者应考虑为急性扁桃体炎淋巴结肿大伴黄疸应考虑黄疸疽型肝炎恶性组织细胞病钩端螺旋体病等淋巴结肿大伴皮疹者多见于某些传染病或变态反应性疾病全身淋巴结肿大伴发热者见于传染性单核细胞增多症白血病淋巴瘤等

　　深部淋巴结肿大不易触及常因其肿大压迫邻近器官出现相应表现而就诊如纵隔淋巴结肿大可压迫上腔静脉引起上腔静脉区域血液回流受阻表现为头面及上肢水肿颈静脉怒张等上腔静脉压迫征群；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水压迫太阳神经丛可引起严重而顽固的腰背疼痛于前倾坐位疼痛减轻平卧位则疼痛加重；脊椎旁淋巴结肿大压迫脊髓可致截瘫；肺病所致纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经可导致声音嘶哑压迫食管可致吞咽困难等

　 三实验室检查

　　1血象 外周血白细胞总数及分类对淋巴结肿大的原因判断有一定参考价值淋巴结肿大伴白细胞总数及中性粒细胞增多常见于细菌感染但有些革兰阴性杆菌感染者白细胞总数亦可不高但中性粒细胞常增多淋巴结肿大伴白细胞总数正常或减少而淋巴细胞增多者常考虑病毒感染但由EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症患者第二周时白细胞常有升高且在三周内常可发现异常淋巴细胞（1O％-20％或更多）嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸性粒细胞肉芽肿淋巴结肿大伴有外周血幼稚细胞者多为白血病或癌肿恶性组织细胞病（恶组）时除发热肝脾淋巴结肿大外常表现为全血细胞减少

　　2骨髓检查 骨髓涂片细胞形态学检查对白血病浆细胞瘤恶性组织细胞病高雪病尼曼一匹克的诊断有决定性意义必要时应做骨髓病理学检查对于转移性癌肿虽难以识别原发部位但对识别转移性癌细胞有决定性意义

　　3血清学检查 疑为传染性单核细胞增多症时可做嗜异性凝集试验效价在1：80以上有临床价值＞1：200可诊断为传染性单核细胞增多症对疑有钩端螺旋体病者可做凝集溶解试验超过1：400效价为阳性对疑有性传播疾病者可做HlV抗体梅毒血清学检查对疑有SLE等自身免疫性疾病引起反应性淋巴结肿大时应做相应血清学检查

　　4淋巴结穿刺针吸涂片检查 淋巴结肿大较明显且位置表浅者可用较粗注射针头进行淋巴结穿刺用较大负压抽吸少量内容物涂片检查此法简便易行

　　5淋巴结病理学检查 淋巴结肿大较明显且病因不明者若无手术禁忌一般需常规做淋巴结活体组织病理学检查同时可做淋巴结印片对其病变细胞做形态学检查比病理切片所见更清晰

　　四器械检查

　　1淋巴管造影 深部淋巴结如盆腔腹膜后腹主动脉旁淋巴结不易触及淋巴管造影是了解其是否肿大的一种特殊检查方法在淋巴管炎时常显示淋巴结增多增大边缘光滑恶性淋巴瘤时则表现为增大的淋巴结内部结构被破坏呈泡沫状淋巴结转移癌的淋巴结边缘不规则呈虫蚀状常有内部结构充盈缺损或淋巴管阻塞

　　2放射性核素扫描 注射到皮下或组织间隙内的放射性胶体物质被吞噬细胞吞噬后进人毛细淋巴管引流至相应淋巴结可用Y照相机或扫描机获得淋巴结和淋巴通道的影像如注射至足12趾间一定时间后可使腹股沟骼外骼总腹主动脉旁淋巴结等显像对于判断深部淋巴结肿大及明确肿大性质有重要价值如一处或多处淋巴结影像明显增大放射性增高多为淋巴瘤瘤体如一处或多处淋巴结影像缺失或放射性明显减低或明显延迟常提示淋巴结内有转移瘤存在

　　3其他 X线检查CT检查B型超声纤维内镜等检查可协助明确原发病灶的部位及性质