矽肺别名：矽肺病

一.临床表现
矽肺患者一般在早期可无症状或症状不明显，随着病变发展，症状增多，主要表现如下：
依接尘浓度，矽尘含量及接尘年限分为慢性矽肺、急性矽肺和介于二者之间的加速性矽肺等三种临床类型。
矽肺患者病程早期，往往无症状或症状不明显，即使X线胸片上已有较明显的征象，仍可无表现，仅在定期体检或因其他原因作胸部摄片时才被发现肺部已有典型矽结节改变，甚至已达到Ⅱ期矽肺的改变。随着病情进展或有合并症，可出现不同程度的症状，症状轻重与肺内病变程度往往不完全平行。
(1)呼吸困难：为逐渐出现缓慢进展的呼吸困难，以活动后为甚。首先病人感出气不畅或胸部压迫感，在用力时，其后在稍为用力时出现，在休息时很少有类似症状，多由于肺纤维化特别是合并肺气肿所致，也可由于合并感染引起。气急的存在和严重程度和肺功能损害的程度以及X线表现不一定平行。晚期患者呼吸困难可极为严重，轻微活动甚至休息时也感气短，不能平卧。
(2)咳嗽、咳痰：有吸烟史者，可伴有咳嗽、咳痰等支气管炎症状，咳嗽主要在早晨，有时日夜间断发生，后期常有持续性的阵咳，可能由于气管和支气管内神经感受器受矽结节块的刺激所致。无痰，或仅少量黏痰，在继发感染时可出现脓性痰，咳嗽加重。单纯性矽肺咯血者少见。一般无哮鸣，除非合并有慢性支气管炎或过敏性哮喘时，但有些病人由于气管狭窄、扭曲和因纤维化而固定，特别是晚期患者或用力呼吸时出现。
(3)咯血：偶有咯血，一般为痰中带血丝，合并结核和支气管扩张时，有反复咯血、甚至大咯血。
(4)胸闷、胸痛：多为前胸中上部针刺样疼痛，或持续性隐痛，常在阴雨天或气候变化时出现，与呼吸、运动、体位无关。
(5)全身损害状况：不明显，除非合并肺结核或有充血性心力衰竭，休息时有气急者应怀疑伴有严重肺气肿或肺外疾病的可能。除呼吸道症状外，晚期矽肺患者常有食欲减退，体力衰弱，体重下降，盗汗等症状。
2.体征 早期矽肺多无体征，晚期患者可出现慢性阻塞性肺疾病的体征：如桶状胸，叩诊呈过清音，听诊呼气音延长，呼吸音减弱等，合并感染时两肺可听到干湿啰音，晚期合并肺心病心力衰竭时可见到一系列相应体征。
二.诊断
诊断应依据：
①粉尘接触史，包括原料和成品中游离二氧化硅含量，生产环境中粉尘浓度、粉尘颗粒大小、生产操作方法和防护措施(包括个人防护);
②患者详细职业史和过去健康情况;
③临床症状、体征和X线检查;
④同工种工人既往和目前发病情况。
(一)X线检查 目前矽肺诊断，除上述依据外，主要根据X线胸片表现。我国于1986年12月公布了《尘肺诊断标准及处理原则》，其中尘肺X线诊断标准，适用于国家法定的各种尘肺，其具体标准如下：
1、无尘肺(代号0)
(1)0无尘肺的X线表现。
(2)0+X线表现尚不够诊断为"I"者。
2、一期尘肺(代号I)。
(1)I有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处直径不小于2cm;或有密集度1级的不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。
(2)I+小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为"Ⅱ"者。
3、二期尘肺(代号Ⅱ)。
(1)Ⅱ有密集度2级的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区;或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。
(2)Ⅱ+有密集度为3级的小阴影，其分布范围超过四个肺区;或有大阴影尚不够为"Ⅲ"者。
4、三期尘肺(代号Ⅲ)。
Ⅲ有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm。
Ⅲ+单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。
在使用上述标准时，应根据下列各种概念：
(1)肺区划分法：将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线将每侧肺野分为上、中、下三区。
(2)小阴影：是指直径或宽度不超过1cm的阴影。它可分为两型：
①类圆形(R)，形态呈圆形或近乎圆形，其边缘整齐或不整齐;
②不规则形(IR)，指一群粗细、长短、形态不一的致密阴影，它们可以互不相连，也可以杂乱无章地交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状。两型小阴影均可按其大小或粗细分别称为p(直径约1.5mm以下)，q(直径约1.5～3mm)，r(直径3～10mm);不规则形者分别称为s(宽度约1.5mm以下)，t(宽度约1.5～3mm)，u(宽度约3～10mm)。
(3)小阴影密集度：是指一定范围内小阴影的数量，它可分为3级：
类圆形小阴影密集度：
1级 肯定的、一定量的类圆形小阴影。肺纹理清晰可见(如为p，即直径2cm范围内约有10个上下)。
2级 多量的类圆形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。
3级 很多量的类圆形小阴影，肺纹理部分或全部消失。
不规则形小阴影密集度：
1级 相当量的不规则形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。
2级 多量的不规则形小阴影。肺纹理通常部分消失。
3级 很多量的不规则小阴影，肺纹理通常全部消失。
密集度与范围判定方法 要对各个肺区出现的全部小阴影的密集状况进行综合判定：1.判定肺区要求小阴影占该区面积的三分之二;2.分布范围即出现有小阴影的肺区数;3.以大多数肺区内密集度为主要判定依据;4.以分布范围不少于两个肺区的较高级别密集度为主要判定依据。
(4)大阴影：指最长径1cm以上的阴影。不够定为"Ⅲ"的大阴影是指：
①小阴影聚集，尚未形成均匀致密的块状影;
②块影未达到2cm×1cm者;
③出现"斑片条"或"发白区"。
(5)胸膜改变(包括增厚、粘连、钙化)、尘肺合并症或其他疾病(如类风湿尘肺)，则均有相应代号记录。
(6)关于各期(+)为了有利于病情的动态观察，在各期内分别增加0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ+，并非独立分期。
对于矽肺来说，接触含矽量高和浓度大的粉尘时，往往以圆形和类圆形阴影为主，最早出现在两肺中下野的内中带，并逐渐向上扩展;也有首先出现在两上肺的。在含矽量低或吸入混合性尘的情况下，多以类圆形阴影为主(即所谓网状阴影)。矽肺的大阴影是局部阴影增多、密集、最后融合，常见于两肺上野外带，轮廓清楚，两肺对称呈"翼状"或八字形。融合块向内向上收缩，使肺门牵拉移位。肺门阴影常增大、增密，有时出现淋巴结"蛋壳样钙化"，是淋巴结包膜下钙质沉着所致。肺纹理增多、增粗。
(二)实验室检查 矽肺一般常规检查无特殊意义。血清蛋白己糖、氨基己糖、粘蛋白、免疫球蛋白、铜蓝蛋白以及尿羟脯氨酸等常有增高趋势，但大多为非特异性，正常范围波动又大，其临床价值不大。
(三)肺功能测定 因肺组织代偿功能很强，早期患者肺功能损害不明显。随肺纤维组织增多、弹性减退，肺活量减低。随病情进展，一秒钟用力呼气容积及最大通气量也减少，残气量及其占肺总量比值增加。肺气肿越严重，这些改变也越明显，且引起弥散功能障碍。静息时动脉血氧分压可有不同程度降低。肺功能测定在诊断上意义不大，但可作为矽肺患者劳动能力鉴定的依据。

需与矽肺结节影相鉴别的疾病有以下几种：急性粟粒性肺结核、肺含铁血黄素沉着症、细支气管肺泡癌、结节病、肺泡微结石症及结缔组织病等。
矽肺的块状病变需与肺结核球、肺癌肿块等相鉴别。
1.急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。而矽肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。
2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指(趾)、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。
3.结节病 为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。
4.肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。
5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。