妊娠合并风湿性心脏病

1.症状
(1)疲劳乏力：平时四肢乏力易疲乏。一般体力活动(如登高、爬坡、快步行走、顶风骑车或繁重家务操劳等)后即感体力不支。这是由于心排血量低下，运动器官供血不能满足运动需要，而致运动耐量降低所致。
(2)呼吸困难：开始于剧烈运动后出现，随病情加重而于轻体力活动后出现气急，最后即使在休息状态下亦有呼吸困难。这是由于肺淤血使肺顺应性降低及肺泡壁的通透性降低影响了气体交换之故。肺淤血严重者可出现阵发性夜间呼吸困难，即夜间于熟睡中突感胸闷、气短而憋醒，必须立即坐起或站立始能有所缓解。
(3)心悸：病人心跳加快，自觉心慌。这是由于左心排血量减少，反射性增加心率以增加心脏搏出量。
(4)咳嗽、咯血：多在劳累或夜间平卧时发作频繁的干咳或咳出粉红色泡沫痰或痰中带血丝。
(5)发绀：在二尖瓣狭窄明显者可出现末梢部位的发绀，如在双颧部、口唇较突出的部位，形成所谓的“二尖瓣面容”，四肢末梢冰冷而出现发绀。
2.体征
(1)二尖瓣病变：心尖搏动弥散，胸骨左缘有抬举性搏动，心尖部可扪及舒张期震颤;可听到舒张期由弱转强的隆隆样典型的二尖瓣狭窄的杂音;心尖部第1心音亢进;在瓣膜区的狭窄杂音最为明显。但在轻度狭窄时常不易听到，必须取左侧卧位并做些活动后或可听到。如确定心尖部第1心音亢进者，既或听不到典型的舒张期杂音，也要进一步确定二尖瓣狭窄的存在。当瓣膜病变极为严重呈“鱼口样”的漏斗形时，则仅可听到吹风样杂音或因血流通过二尖瓣口的量极少以致心杂音不明确，即所谓的“哑型”。当伴有二尖瓣关闭不全者时，心尖搏动可向左下移位，心尖部可听到收缩期吹风样杂音。在右心衰竭时有颈静脉怒张，心脏向两侧扩大。
(2)合并主动脉瓣病变：心尖搏动更明显，心界向左下扩大。胸左2、3肋间，胸骨上窝可触及主动脉瓣狭窄所致的收缩期震颤，该处并可听到粗糙的收缩期杂音。如合并主动脉瓣关闭不全，则可发现心尖部抬举性搏动，脉压增大，可触及水冲脉，可听到股动脉枪击音等周围血管征。胸左3肋间可听到舒张期哈气样杂音，向心尖部传导。
(3)合并三尖瓣关闭不全：多继发于肺动脉高压、左心房、室扩大。如三尖瓣病变明显，则颊唇淤紫，颈静脉怒张，心界向左右扩大，肝脏肿大显著。颈静脉及肝脏随心脏收缩(晚期)而出现搏动。压迫肝脏可加剧颈静脉充盈(肝-颈静脉回流征)。胸左4肋或(和)剑突下可闻及吹风样收缩期杂音。
根据上述症状与体征，再经特殊检查特别是彩色多普勒血流显像技术(CDFI)，不难对风湿性瓣膜病作出明确的诊断。但轻症患者的病变要与正常妊娠的心血管方面的生理变化相识别。
孕期生理变化与心脏病的区别：由于妊娠期的血流动力学变化，使整个孕期心排血量持续增加，平均较孕前增加30%～50%。每次心搏平均搏出量增加80ml。妊娠期外周血管扩张、血液稀释，胎盘形成动、静脉短路，使外周循环阻力降低。盆腔血流到下腔静脉的血量增加。而妊娠子宫压迫下腔静脉使血流回流受阻，心排血量下降。这些变化以及母体负担的逐渐增加，故从14孕周开始心率逐渐增快10～15次/min，24h大约增加14000次以适应妊娠需要。妊娠晚期膈肌上升，心脏向左、上移位，心尖搏动向左移位，大血管扭曲，心脏、血管位置的改变也增加了心脏的负担，但在正常的心脏具有代偿功能是可以负荷的。由于妊娠期体内的生理变化，使正常妊娠可有下肢水肿、轻度心悸、气短、心浊音界轻度扩大。肺动脉瓣区、心尖部及锁骨下区无收缩期杂音，第1心音亢进。孕晚期还可以有第2心音固定分裂等。心电图示心电轴左偏、ST段可略低平。不要误诊为器质性心脏病。但当孕妇出现以下表现时应认为有风湿性心脏病二尖瓣或合并主动脉瓣、三尖瓣病变的可能而加以诊断。
1.进行性呼吸困难以至夜间憋醒、端坐呼吸。
2.出现周围性发绀，即二尖瓣面容。
3.咯血，可痰中带血或大量咯血。
4.心尖部出现舒张期杂音，即典型的由弱转强隆隆样舒张期杂音，伴心尖部第1心音亢进，可触及震颤或合并收缩期杂音。如发现了此杂音，既或无其他发现也要首先考虑到二尖瓣狭窄的存在，但要进一步检查除外左心房黏液瘤。另外如发现了主动脉瓣或三尖瓣的典型杂音和表现当认定器质性心脏病的诊断。
5.心律失常，如心房纤颤是为风心病二尖瓣病常见的异位心律。

风湿性心脏病是一种进行性疾病，随着病变的进展病情加重，而妊娠后会使病情进展而发生一系列并发症。二尖瓣疾患的病人在孕期并发症发生率。
1.心力衰竭 风湿性瓣膜病孕妇可出现左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多见，特别在二尖瓣狭窄孕妇中发生率更高。
心力衰竭的发生与年龄、胎次、瓣膜病变类型及程度、心功能和促发因素有关。风湿性心脏病孕妇年龄>35岁者，发生心力衰竭多。多产妇因心脏储备功能差，易发生心衰，但若初产妇发生心力衰竭，其病死率高于经产妇发生心衰者。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并妊娠时，在孕3个月至足月分娩及分娩结束期间，随时可能发生肺水肿，右心衰竭;单纯二尖瓣关闭不全能较好地适应妊娠、分娩和产褥期心脏负荷的增加，很少发生心衰。主动脉狭窄在风湿性心脏病中较少单独存在，合并妊娠时孕妇常能平安度过妊娠、分娩及产褥期，罕见发生心衰;主动脉关闭不全孕妇通常能顺利度过妊娠及分娩期。心功能Ⅲ级以上者发生心衰的危险性较大。若孕妇同时伴感染、输血输液过多、过量或剧烈运动及合并其他疾病时易促使发生心衰。
2.感染性心内膜炎 孕妇在妊娠、分娩及产褥期机体抵抗力下降，易合并感染如呼吸道、泌尿道及生殖道感染，可因菌血症而并发感染性心内膜炎，如不及时治疗可诱发心衰，最终导致死亡。
3.心律失常 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全孕妇心房颤动的发生率高，主动脉瓣狭窄患者除可发生心房颤动外还可出现房室传导阻滞，而主动脉瓣关闭不全孕妇以室性心律失常常见。
4.血栓栓塞 二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全孕妇发生循环栓塞常见，但前者的发生率更高，主动脉瓣狭窄及关闭不全血栓栓塞的发生极少。二尖瓣狭窄伴房颤者血栓脱落常见脑栓塞。
5.妊高征 近1/3的风心病患者在妊娠晚期并发妊高征，尤其在二尖瓣狭窄孕妇中，这是引起妊娠晚期舒张压和平均动脉血压升高的主要原因。Szekely把这一综合征列为影响心功能并可能促发和加重心衰的高危因素。